被動抬腿試驗指導下補液對心臟術后患者血乳酸和腦鈉肽的影響

郭衛東 付 云

(新鄉市中心醫院重癥醫學科，河南 新鄉 453000)

液體復蘇是恢復心臟手術患者有效循環血量，改善組織灌注，糾正細胞缺氧的重要手段。目前國內外的研究發現，中心靜脈壓(CVP)不能作為血容量的指標〔1〕。新興的被動抬腿試驗(PLR)指導下補液〔2〕可以指導心臟手術患者術后的精準液體管理，避免不恰當的補液導致多臟器功能不全的發生，對指導容量治療有重要的臨床價值。PLR模擬內源性快速補液相對安全，且具有受心律失常和患者自主呼吸影響小等特點。平臥位PLR前的基線體位為半臥位45°，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45°持續1 min，PLR約在1 min達到最大效應〔3〕。本實驗采用床旁彩超監測PLR前后各容量反應性指標的變化，為PLR在心臟術后補液的應用提供新的依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科在2010年2月至2013年2月收治的心臟術后患者50例，隨機分為治療組30例和對照組20例。兩組年齡、性別、心功能分級以及體外循環時間和手術時間無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2方法 兩組均心電監護持續監測患者生命體征常規術后補液及血管活性藥物應用治療，根據血紅蛋白水平以及引流量和速度，給予補充紅細胞懸液，使紅細胞比容(HCT)達到30%以上，積極的控制血糖；對機械通氣患者限制平臺壓<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；患者常規咪達唑侖持續泵入，鎮靜程度維持在焦慮自評量表(SAS)評分3～4分。

中心靜脈導管；動脈穿刺置管；持續CVP監測，持續有創血壓監測；

補液指征：當患者存在以下指標提示組織灌注不良〔4〕： (1)收縮壓(SBP)<90 mmHg(或高血壓患者血壓下降>40 mmHg)；(2)尿量<0.5 ml·kg-1·h-1持續至少1 h；(3)心率>100次/min；(4)乳酸(LAC)>2 mmol/L；(5)仍需大劑量血管活性藥物維持血壓(多巴胺>5 μg·kg-1·min-1)或使用去甲腎上腺素；(6)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)<70%。

治療組在抬腿和補液后△PP增加≥15%定義為容量有反應性，<15%為容量無反應〔5，6〕。如容量有反應，則繼續擴容，直至組織灌注改善〔平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1、ScvO2≥70%〕。若數小時后或次日患者再次出現循環波動滿足上述PLR和補液指征，可再次進行PLR和補液試驗。如補液試驗提示容量無反應，則停止快速擴容。如補液試驗中患者出現氣急加重，肺部啰音增多或心電圖示心肌缺血加重者，立即終止補液試驗。

PLR和補液的實施：PLR和補液試驗的實施：(1)基礎1：患者取平臥位穩定1 min。(2)基線1：患者去半臥位，將床頭抬高45°，床位放平，穩定1 min。(3)改良PLR:床頭放平，由一助手協助抬高患者雙下肢45°，腿抬起1 min。(4)基礎2：將患者雙下肢放平，取平臥位，穩定10 min，洗脫PLR效應。(5)基線2：體位同基線1，穩定1 min。(6)補液試驗：患者仍為基線2體位，250 ml生理鹽水于10 min內滴完。PLR及補液試驗期間不調整鎮靜藥物，血管活性藥物及正性肌力藥物劑量，不調整呼吸機參數，保持其他資料液體輸注速率不變。

對照組在符合補液指征的時候，按照維持患者CVP在6～12 mmHg標準給予補液。

1.3監測指標 記錄以上各步驟心率、血壓、MAP、CVP等各項參數。連續測定3次，取平均值。換能器置于腋中線第4肋間測量CVP。基礎1時CVP為基礎CVP,基礎1時每搏變異度(SVV)為基礎SVV;△PP的變化率(%)(PLR-△PP)=(PPPLR-PP基線1)/ 〔(PPPLR+PP基線1 )/2〕×100%〔5〕；PLR前后SBP的變化率(PLR-△SBP)=SBPPLR-SBP基線1；PLR前后CVP的變化率(PLR-△CVP)=CVPPLR-CVP基線1；觀察術后6、12、24 h治療組和對照組LAC和腦鈉肽(BNP)的變化。

2 結 果

兩組在術后0 h LAC及BNP差異均無統計學意義(P>0.05);術后6 h LAC在兩組之間差異無統計學意義(P>0.05),BNP治療組低于對照組(P<0.05); 術后12、24 h治療組LAC、BNP低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 心臟術后患者乳酸和BNP的變化

3 討 論

BNP由日本學者Sudoh等〔6〕于1988年從豬腦分離而得名。廣泛分布于心臟、腦、脊髓等組織，但腦組織中BNP的含量少于心臟。在心臟中，房間隔、房室瓣、主動脈、肺動脈、心房、心室等都有發現,在左右心房的含量多，但分泌的量很少，外周血中60%的BNP由心室分泌，其分泌主要受心室容量負荷和室壁張力的影響〔7〕。 研究表明，血漿BNP能在一定意義上預測患者的預后。心臟手術患者術前BNP明顯升高和術后2年病死率增高有相關性。Hutfless等〔8〕研究發現，心臟直視手術患者術前血漿BNP濃度>385 ng/L時，術后發生嚴重并發癥的概率明顯增加，且術后1年病死率增加約30%。Watanabe等〔9〕通過遠期隨訪發現，冠脈搭橋術(CABG)術后2年內再次發生心血管事件的患者，其術后早期血漿BNP濃度顯著高于無心血管事件者。

心臟手術體外循環期間，患者處于一種控制性休克狀態〔10〕，體外循環終止后，體溫回升到正常時，原來低灌注的血管床開放，并釋放大量的LAC進入體循環，造成LAC急劇升高，隨著循環的改善，LAC的清除逐漸大于其生成，并逐漸恢復正常。有些心臟術后患者由于體外循環灌注流量偏低、血液氧合不良、血液過度稀釋、微循環功能障礙、全身炎癥反應等，導致全身多器官損傷(如心、腦、肝、腦、腸、骨骼肌等)，使機體持續存在高乳酸血癥，最終血壓難以維持而死亡〔11〕。LAC濃度的高低是反映組織氧供情況的間接指標,其準確監測對心臟外科患者的病情評估及預后判斷有重要意義，動脈血LAC水平越高、持續時間越長,病情越危重，死亡率也越高。Murat等〔12〕以LAC 4.8 mmol/L確定兒童心臟術后高風險人群，以確定是否可以控制和更正某些風險因素，從而防止代謝紊亂，達到改善預后的目的。

PLR指導下的心臟病術后補液既避免了液體過負荷對心功能的進一步損害，又避免了保守的補液策略導致組織灌注的減少。幾年來，血流動力監測技術飛速發展，從肺動脈漂浮導管到胸阻抗法測心排量再到脈搏指示連續心排量監測技術的臨床應用。但是，這些技術有些參數的可靠性值得懷疑，有些具有設備昂貴、創傷大、監測費用高等缺點。

綜上，PLR在心臟病術后患者中的應用操作簡單，結果可靠，臨床效果明顯，值得在臨床實踐中推廣。

4 參考文獻

1王小亭,劉大為,柴文昭,等.中心靜脈壓評估感染性休克患者容量反應性的應用〔J〕.中華內科雜志,2008;47(11):926-30.

2Monnet X,Teboul JL.Passive leg raising: keep it easy〔J〕.Intensive Care Med,2010；36(8):1445.

3Levy MM,Fink MP,Marshall JC,etal.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference〔J〕.Crit Care Med,2003;31(4);1250-6.

4Mukoyama M, Nakao K, Saito Y,etal.Human brain natriuretic peptide, a novel cardiac hormone〔J〕.Lancet,1990;335(8692):801-2.

5Michard F,Chemla D,Richard C,etal.Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effects pf PEEP〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,1999;159(3):935-9.

6Sudoh T,Minamino N,Kangawa K,etal.Brain natriuretic peptide-32: N-terminal six amino acid extended form of brain natriuretic peptide identified in porcine brain〔J〕.Biochem Biophys Res Commun, 1988;155(2):726-32.

7Maekawa K,Sudoh T,Furesawa M,etal.Cloning and sequence analysis of cDNA encoding a precursor for porcine brain natriuretic peptide〔J〕.Biochem Biophys Res Commun,1988;157(1):410-6.

8Hutfless R, Kaanegra R,Madani M,etal. Utility of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative complications and outcomes in patients undergoing heart surgery〔J〕.J Am Coll Cardiol, 2004;43(10):1873-9.

9Watanabe M,Egi K,Hesegawa S,etal.Significance of serum atrial and brain nahiuretic.Peptide release after coronary artery bypass grafting〔J〕.Surg Today,2003;33(9):671-3.

10Reinert M,Alessandri B,Seiler R,etal.Influence of inspired oxygen on glucose-lactate dynamics after subdural hematoma in the rat〔J〕.Neurol Res,2002;24(6):601-6.

11趙連云.動脈血乳酸監測在心臟外科的應用〔J〕.心肺血管病雜志,1996;15(2):103-4.

12Murat B,Kafali S,Kafali E,etal.Serum;actate level has prognostic significance after pediatric cardiac surgery〔J〕.J Cardiothoracic Vasc Anesth,2006;20(1):43-7.