腦梗死致Balint綜合征4例

李曉紅 劉 娜

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 遼寧 沈陽(yáng) 110001)

Balint綜合征以精神性注視麻痹、視覺(jué)失調(diào)、視覺(jué)性注意障礙為三大主癥，這些癥狀可同時(shí)出現(xiàn)，也可獨(dú)立出現(xiàn)，其中視覺(jué)性注意障礙被認(rèn)為是最典型的癥狀，往往單獨(dú)出現(xiàn)，是由于雙側(cè)頂枕葉區(qū)出現(xiàn)病灶導(dǎo)致的較為罕見(jiàn)的神經(jīng)心理疾病〔1〕。

1 臨床資料

1.1一般資料 1984年1月至2013年7月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治Balint綜合征患者4例，男2例，女2例，年齡56～67〔平均(63±4.97)〕歲。所有患者顱神經(jīng)查體未見(jiàn)明顯異常，排除感覺(jué)障礙和偏盲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。對(duì)患者進(jìn)行腦MRI及CT掃描，觀察病變區(qū)，并根據(jù)患者的自述或他述及臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)檢查，如讓患者熟悉的物品出示給患者后，讓其指認(rèn)數(shù)目、內(nèi)容等或依次給出讓患者分辨物品；使患者抓取所看到的物體；給定文字讓患者閱讀；在規(guī)定的方格內(nèi)讓患者寫字等。

1.3研究方法 采用回顧性分析研究，對(duì)患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、治療方法及預(yù)后情況進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 4例患者均有既往高血壓病史，有2例同時(shí)伴有糖尿病史。4例患者均為急性起病，其中3例患者同時(shí)出現(xiàn)精神性注視麻痹、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)失調(diào)及視覺(jué)性注意障礙，患者注視、追視運(yùn)動(dòng)均較困難，雙眼茫然看向某處而凝視不動(dòng)；開(kāi)門能看到門把手，手伸過(guò)去抓空；打電話時(shí)看不全數(shù)字、看不全照片。患者劃?rùn)M線的順序雜亂，讀宣傳板上右側(cè)文字看不全，換位置仍不全；多個(gè)物品時(shí)視物不全；當(dāng)雙眼注視某處時(shí)，從側(cè)方移過(guò)點(diǎn)著的火柴亦覺(jué)查不到。另有1例患者同時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)運(yùn)動(dòng)失調(diào)及視覺(jué)性注意障礙，而無(wú)精神性注視麻痹癥狀，為不全型Balint綜合征。

2.2MRI及CT結(jié)果 患者1的腦MRI提示雙頂葉、左枕葉多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR及彌散加權(quán)上為高信號(hào)，CT未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)圖1。患者2腦MRI提示雙側(cè)枕葉及左頂葉多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR及彌散加權(quán)上為高信號(hào), CT未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)圖2。患者3腦MRI提示雙枕葉點(diǎn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR上為高信號(hào)，CT顯示雙枕葉點(diǎn)片低密度影。另外1例患者CT左頂枕部片狀低密度，右頂枕小低密度灶，提示雙側(cè)枕、頂葉梗死。表明患者的病變部位多發(fā)生在一側(cè)或雙側(cè)頂枕葉區(qū)。

圖1 患者1顱MRI結(jié)果

圖2 患者2顱MRI結(jié)果

2.3治療及預(yù)后 4例患者、均采用抗血小板聚集、降血脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖等對(duì)癥治療。患者出院后三主征均基本好轉(zhuǎn)，提示預(yù)后好。

3 討 論

Balint綜合征的病因包括腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、HIV腦病及進(jìn)行性腦白質(zhì)病、組織缺氧、一氧化碳中毒、腦后皮層萎縮、腦缺血及Alzheimer病等，其中大部分Balint綜合征患者主要由血管性疾病或腫瘤引起〔3～4〕。Balint綜合征患者大腦皮層的雙側(cè)頂枕區(qū)部位發(fā)生病變，尤其在雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及其分支處發(fā)生痙攣或阻塞〔5〕。本研究結(jié)果同樣說(shuō)明了患者的病變部位多發(fā)生在一側(cè)或雙側(cè)頂枕葉區(qū)，與之前的研究結(jié)果一致。也有學(xué)者認(rèn)為其與患者的腦雙枕葉及其他皮質(zhì)區(qū)的損傷有關(guān)，并提示需重視額葉病變。然而隨著研究的深入，同樣有關(guān)于一側(cè)頂、枕部小軟化灶或枕部皮質(zhì)病變引起B(yǎng)alint綜合征的報(bào)道〔6〕。

精神性注視麻痹(視固定麻痹)，即患者漠然地把視線注視著前方或前方某一點(diǎn)，不能隨著物體的移動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)視線，視線向注視點(diǎn)以外則有顯著困難，但眼外肌完全正常，或有時(shí)可見(jiàn)患者視線無(wú)秩序地徘徊或明顯的視線固定〔7〕。視覺(jué)運(yùn)動(dòng)失調(diào)是指患者在視覺(jué)的控制下進(jìn)行眼部的隨意性協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受到限制，患者能察覺(jué)到物體，但不能明確觸及視野內(nèi)所看到的物體〔8〕。說(shuō)明伴有視覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的患者其上肢或下肢的運(yùn)動(dòng)也會(huì)受到影響，因此患者表現(xiàn)出了手似在黑暗中摸索的現(xiàn)象，走路笨拙、踩空等。視覺(jué)性注意障礙(空間性注意障礙)是指在給定時(shí)間內(nèi)對(duì)所見(jiàn)景物不能同時(shí)理解其一種以上成分，或不能將各部分綜合成一個(gè)整體。患者僅能注意與注視軸交叉處的物體，而完全忽視其他物體；而且患者不能描述視野下相對(duì)較為復(fù)雜的物體或圖片等〔9，10〕。在本次研究中的所有患者均表現(xiàn)出了嚴(yán)重的視覺(jué)性注意障礙。Pavese等〔11〕進(jìn)行的臨床試驗(yàn)表明，如果給患者接連展示兩張圖片，而不是一次性給出兩張圖片，則患者的分辨能力會(huì)有所提高。這也說(shuō)明患者的視覺(jué)注意障礙在觀察兩個(gè)以上物體時(shí)存在競(jìng)爭(zhēng)，當(dāng)序貫給出圖片而非一次性給出圖片時(shí)，其視覺(jué)的競(jìng)爭(zhēng)力減弱。

學(xué)者認(rèn)為以上三種主要臨床癥狀中，視覺(jué)性注意障礙和精神性注視麻痹是由不同的觀察側(cè)面對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行判定的〔12〕；而視覺(jué)失調(diào)是由患者的空間定向力障礙引起的〔13〕，當(dāng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)不能協(xié)調(diào)時(shí)，即患者感知物體的距離、方位等出現(xiàn)偏差，繼而要求其對(duì)視野內(nèi)的物體進(jìn)行抓取、觸摸或移行時(shí)，往往出現(xiàn)抓空、踩空，似在黑暗中摸索。由于患者的物體空間觀察、認(rèn)識(shí)能力的減弱，患者不易明確其視覺(jué)范圍內(nèi)的多種物體，或不能將所有物體整合成一體，而表現(xiàn)為空間性注意障礙。或患者在視覺(jué)搜尋目標(biāo)物體時(shí)，往往視線漂浮不定，或一旦固定出現(xiàn)視覺(jué)固定麻痹，即注意某一物體后，凝視不動(dòng)，不輕易分散注意力。即Balint綜合征的三大臨床表現(xiàn)的本質(zhì)是一致的。

本文所述的4例Balint綜合征患者均伴隨有腦血管疾病危險(xiǎn)因素，CT或MRI提示雙側(cè)大腦半球尤其頂葉、枕葉病灶，可以認(rèn)為腦梗死致Balint綜合征。

由于Balint綜合征的發(fā)病病因在增長(zhǎng)，因此有研究者對(duì)于Balint綜合癥是一個(gè)臨床罕見(jiàn)性疾病或誤診為別的疾病提出了質(zhì)疑，并提示臨床應(yīng)該充分了解Balint綜合征的多種病因，對(duì)于臨床亞癥狀或不典型的臨床主訴要進(jìn)行合理考慮，早期的診斷不僅對(duì)提出合理的治療方案具有關(guān)鍵性的作用，而且對(duì)于盡早制定修復(fù)治療計(jì)劃以最大化保存已有的視覺(jué)功能起到至關(guān)重要的作用。通過(guò)對(duì)Balint綜合征的了解，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀及體征后，有助于我們更好地對(duì)患者進(jìn)行疾病定位，及時(shí)予以檢查及治療，判斷預(yù)后。

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