無負荷量替羅非班在老年急性冠狀動脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術中的臨床觀察

謝文超 李 平 林智海 梁祥文

(玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是臨床中常發生于老年人的一種急性心血管病，極易導致患者的再缺血或死亡，嚴重威脅老年人的生命健康。目前，經皮穿刺冠狀動脈介入術(PCI)是治療該病的標準手術，但手術有可能產生炎性反應或觸發心肌標志物等風險〔1〕。本文觀察ACS患者采用替羅非班聯合PCI術的臨床療效，重點研究了無負荷量和負荷量替羅非班的有效性和安全性，探討了該藥的藥理作用及不良反應。

1 資料與方法

1.1診斷及排除標準 參照《內科學》(第6版)〔2〕擬定：①持續性胸痛30 min以上，服用硝酸甘油不緩解。②心肌肌酸酶(CK-MB)超過正常值兩倍以上，肌鈣蛋白T或I(cTnI)升高。③心電圖兩個或以上相鄰導聯ST段抬高，新發生或懷疑發生左束支傳導阻滯。④排除嚴重肝腎功能不全或嚴重心功能不全者，排除其他血液疾病者及半年內有大手術史或心肺復蘇史者。

1.2一般資料 選取2010年1月至2012年12月我院收治的140例ACS患者，分為治療1組48例，治療2組48例和對照組44例。治療1組男25例，女23例；年齡65～78歲，平均69.7歲；非ST段抬高型21例，ST段抬高型27例。治療2組男24例，女24例；年齡64～79歲，平均70.5歲；非ST段抬高型20例，ST段抬高型28例。對照組男21例，女23例；年齡66～77歲，平均69.8歲；非ST段抬高型19例，ST段抬高型25例。三組患者年齡，性別、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3治療方法 所有患者均采用PCI手術，經皮穿刺冠狀動脈造影，患者平臥位，行經皮冠狀動脈腔內成形術和支架置入。術前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg,注射肝素5 000 U，術后皮下注射低分子肝素5 000 U，每天兩次，共5 d。治療期間均無嚴重不良反應，所有手術患者PCI成功。治療1組經導絲通過病變部位后即使用替羅非班靜脈滴注，0.15 μg·kg-1·min-1，注射24 h。治療2組采用負荷量注射，以10 μg/kg，3 min內推射完畢，后同治療2組。對照組不使用替羅非班治療。

1.4觀察指標 術后2 d后，觀察各組患者血常規、CK-MB、出血分級(TIMI)、射血分數(LVEF)。術前1 h,術后6 h分別觀察各級患者C反應蛋白(CRP)及cTnI值變化情況。用藥12 h、24 h后檢測各組患者血小板凝集率(PAR)指標，以及各組不良反應情況。

2 結 果

2.1三組患者治療ACS療效比較 3種指標，治療1組和治療2組均優于對照組(P<0.05)。治療1組和治療2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但TIMI比較，治療1組略優于治療2組。見表1。

2.2三組治療前后CRP和cTnI變化情況結果 CRP水平治療1組和2組與對照組比較差異顯著(P<0.05，P<0.01)。cTnI水平3組差異均無統計意義(P>0.05)。見表2。

2.3三組患者PAR指標比較結果 治療1組和治療2組與治療前比較，用藥后差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組用藥后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 三組治療結果比較

表2 三組治療前后CRP和cTnI變化情況比較

表3 三組患者PAR指標比較

2.4不良反應觀察 所有患者隨訪半年，均無死亡案例。治療1組出血事件為3例，2組為4例，對照組為3例，差異無統計學意義。治療2組和對照組均有1例支架血栓，三組各有1例患者出現輕度血小板減少，但1 w后均恢復，總體情況良好。

3 討 論

ACS是一種臨床中常見的危及老年患者生命的心血管急癥，目前該病的主要治療手段為PCI手術，PCI術能及時恢復心肌供血，恢復冠狀動脈的血流〔3〕。在中高危ACS患者，介入治療中加用替羅非班的有效性和安全性已經得到臨床試驗證明〔4〕。但是研究發現， 對于高齡患者，ACS強化抗凝、抗血小板治療，嚴重出血的發生率增加，發生出血的患者預后不良〔5〕。目前歐洲心臟病學會(ESC)和《中國專家共識》對于ACS的治療，除介入治療外，還推薦使用包括血小板膜糖蛋白受體拮抗劑類藥物在內的綜合治療措施〔6〕。

本次觀察的替羅非班是一種抗血小板新藥，不僅具有強大的抗栓作用，還可以降低經皮穿刺冠狀動脈內成形術術后CRP 含量，緩解炎癥反應，促進患者的康復。cTnI值在治療前后與組間對比，差異不明顯，說明替羅非班治療期間表達平穩，并表明經皮穿刺冠狀動脈內成形術本身并造成的心肌細胞的損傷不大。本次觀察中使用替羅非班的2組均能全面抑制血小板聚集，聯合應用替羅非班對于PCI術療效具有明顯的改善作用，PCI術聯合替羅非班治療的患者CK-MB高峰值明顯降低，術后LVEF的恢復也較對照組明顯，提示該藥物具有良好的臨床療效。替羅非班無負荷量組出血分級略低于替羅非班負荷量組，但差異無統計學意義，提示老年ACS患者使用替羅非班負荷量，有可能造成出血風險增加。給予負荷量替羅非班，短時間較大量靜脈注入，減少的GPⅡb/III受體被藥物迅速結合，血小板被強烈抑制，增加發生出血的危險。若用無負荷量，和使用負荷量一樣，能抑制血小板聚集，改善靶病變血流，減少MACE，而且護士操作簡便，也不需要調整肝素用量，這也與相關文獻報道一致〔7，8〕。結果也說明替羅非班不僅具有強大的抗栓作用，還可以降低經皮穿刺冠狀動脈內成形術術后CRP 含量，緩解炎癥反應，促進患者的康復。

綜上，PCI聯合應用替羅非班治療ACS能夠徹底地抑制血小板聚集，且起效快，作用迅速，能防止血小板血栓形成，術前給藥或PCI術中應用療效更好，且常規劑量的替羅非班也未見不良反應的增加，表明該藥物對于治療ACS有較好療效及可靠的安全性，值得臨床推廣。 但由于本研究中各組樣本量較小，不用負荷量的方法是否真正科學合理，仍有待大樣本分析，也需相關學者做進一步研究。

4 參考文獻

1蔡 琳，鄧曉奇，燕純伯.抗血小板治療的最新進展〔J〕.心血管病學進展，2009；30(1)：102-5.

2葉任高.內科學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2006：211.

3田立群，雷 健，鄭瓊莉，等.替羅非班對急性冠狀動脈綜合征冠狀動脈介入術后血管內皮細胞功能的影響〔J〕.醫藥導報，2007；26(9)：1021-3.

4Limbruno U，Micheli A，de Carlo M，etal.Mechanical prevention of distal embolization during pulmonary angioplasty safety，feasibility and impact on myocardial reperfusion Ⅲ〔J〕.Circulation，2003；108(2)：171-6.

5沈 杰，張 奇，張瑞巖，等.急診冠狀動脈支架術聯合國產替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死的臨床療效和安全性〔J〕.中華心血管病雜志，2007；35(11)：1005-9.

6呂 強，杜日映，付向陽，等.替羅非班治療PCI 術中無復流及慢血流的臨床研究〔J〕.陜西醫學雜志，2008；37(8)：1019-11.

7Popma JJ，Beryer P，Ohman EM，etal.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy〔J〕.Chest，2004；126(Suppl 3)：576-99.

8Eikelboom JW，Mehta SR，Anand SS，etal.Adverse impact of bleeding off prognosis in patients with acute coronals/syndromes〔J〕.Circulation，2006；114(8)：774-82.