影響老年關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的因素

吳 軍

(南昌市第二醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330003)

膝關(guān)節(jié)軟骨缺損主要發(fā)病部位為軟骨，軟骨缺損可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1〕。膝關(guān)節(jié)軟骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)比較特殊，血供較差，代謝較慢，損傷后很難自行恢復(fù)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性病變，因此需依賴外界手段幫助其恢復(fù)〔2〕。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是常見(jiàn)的外科治療手段，操作簡(jiǎn)單，盡管可獲得較好的膝關(guān)節(jié)功能，但仍有20%左右的患者癥狀未改善〔3〕，需行二次治療或改用保守治療，增加了患者的負(fù)擔(dān)。因此，本研究分析影響關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的因素，為進(jìn)一步提高老年關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年5月至2012年5月行關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的262例老年關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，其中男144例，女118例，年齡為62～87歲，平均(68.20±11.56)歲；均為單膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，左膝149例，右膝113例；術(shù)前膝關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)4～17個(gè)月，平均(10.28±4.52)個(gè)月；軟骨損傷面積0.7～5.6 cm2，平均(3.56±1.28)cm2；軟骨損傷程度(Outerbridge分級(jí))：Ⅰ級(jí)67例，Ⅱ級(jí)78例，Ⅲ級(jí)66例，Ⅳ級(jí)51例；110例有明確外傷；107例合并半月板損傷；臨床癥狀：126例有關(guān)節(jié)腔積液，112例有腫脹，199例有彌散性壓痛；162例為初治。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)X線檢查關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角<5°；(3)均無(wú)內(nèi)外翻畸形及屈曲攣縮畸形。排除全身性關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脛骨病變等。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)硬膜外或全身麻醉，常規(guī)入路置入關(guān)節(jié)鏡，在了解關(guān)節(jié)面軟骨的損傷情況后，灌注大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底清除軟骨碎屑及渾濁懸浮物。將關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜切除，修整半月板及軟骨邊緣，清除關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)基底的鈣化軟骨層；按照由缺損區(qū)邊緣至中心的順序采用微骨折錐在軟骨缺損區(qū)垂直打孔，使骨孔均勻分布，孔徑一般3 mm，間距約3～ 4 mm，深約3～4 mm；降低灌注壓力，吸盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，退鏡，術(shù)后采用冰袋間斷冷敷來(lái)減低炎癥反應(yīng)及疼痛。

1.3觀察指標(biāo) 分析手術(shù)前后的Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲度；采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果并將患者分為改善和未改善兩組，回顧性分析兩組的基線資料并采用單因素分析和Logistic回歸模型分析影響老年關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療效果的因素。

1.4治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕根據(jù)Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果：顯效改善80～100分，具體表現(xiàn)為全部或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，可參加正常勞動(dòng)和工作；一般改善60～79分，具體表現(xiàn)為主要癥狀基本消除，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步；無(wú)改善或惡化0～59分，具體表現(xiàn)癥狀和關(guān)節(jié)功能均無(wú)明顯改善；根據(jù)公式計(jì)算：改善率=(顯效改善+一般改善)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1關(guān)節(jié)鏡下微骨折的治療效果 262例患者中改善206例(顯著127例+一般79例)，未改善56例，改善率達(dá)78.63%；術(shù)后的Lysholm評(píng)分(P<0.01)和VAS評(píng)分(P<0.05)低于術(shù)前，Tegner評(píng)分(P<0.05)和膝關(guān)節(jié)屈曲度(P<0.01)均高于術(shù)前，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后的常規(guī)指標(biāo)情況

2.2影響關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療效果的單因素分析 治療改善和未改善者在年齡、病因、軟骨缺損面積、半月板損傷、病程、軟骨損傷程度、腫脹、術(shù)后并發(fā)癥和初治上的分布有差異(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 不同臨床特征的療效單因素分析

2.3影響關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療效果的多因素分析 多因素分析賦值及含義見(jiàn)表3。影響關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療效果的因素有年齡、病因、軟骨缺損面積、半月板損傷、病程、軟骨損傷程度、術(shù)后并發(fā)癥和初治，見(jiàn)表4。

表3 多因素分析賦值表

表4 影響關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療效果的多變量Logistic分析

3 討 論

關(guān)節(jié)軟骨缺損不僅是骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，而且加速了骨關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展，導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后，故及時(shí)有效的修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損具有重要的意義〔5〕。關(guān)節(jié)軟骨部位缺乏血供，限制了自身的修復(fù)能力，故提高關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)是治療骨關(guān)節(jié)炎的切入點(diǎn)。外科手術(shù)是治療關(guān)節(jié)軟骨缺損的主要手段，包括關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、軟骨清理、軟骨移植及軟骨細(xì)胞移植等〔6，7〕，其中關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)被證實(shí)臨床治療效果最佳。微骨折術(shù)的本質(zhì)是一種骨髓刺激技術(shù)，主要通過(guò)微骨折來(lái)使局部骨組織釋放生長(zhǎng)因子，從而刺激間充質(zhì)干細(xì)胞遷移至損傷部位，加速軟骨的形成和修復(fù)〔8〕。

本研究與趙衛(wèi)民等〔9〕研究結(jié)果一致。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后的臨床癥狀及功能評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，提示關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療可改善老年關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的癥狀和功能。盡管關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療的治療效果較好，但仍存在20%左右的未改善者，表明不同患者同種手術(shù)方案的效果有差異，故研究影響手術(shù)效果的因素對(duì)提高療效具有重要意義。

微骨折術(shù)治療是通過(guò)在軟骨缺損區(qū)垂直打孔刺激未分化的間充質(zhì)細(xì)胞或成纖維樣細(xì)胞進(jìn)入損傷部位，促進(jìn)軟骨形成〔10〕。而高齡患者由于生理因素，導(dǎo)致機(jī)體的修復(fù)能力降低，因此影響了軟骨組織的分化和形成，對(duì)于此類患者可適當(dāng)使用玻璃酸鈉〔11〕。由外傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨損傷大多嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)受限和頑固性疼痛，一般通過(guò)微骨折術(shù)來(lái)提高修復(fù)能力的效果不理想，有研究建議使用細(xì)胞移植技術(shù)〔12〕。軟骨缺損面積、病程、軟骨損傷程度均可提示關(guān)節(jié)軟骨損傷的病情嚴(yán)重程度，是預(yù)后的影響因素。半月板損傷需要在手術(shù)前或手術(shù)過(guò)程中行半月板切除及縫合手術(shù)，增加了手術(shù)難度和手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，故影響了手術(shù)效果，對(duì)于此類患者建議分次治療〔13〕。微骨折術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥可嚴(yán)重影響手術(shù)效果，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及監(jiān)控。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療可提高老年關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能及軟骨缺損情況并改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但影響關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的因素較多，在給予手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體病情制定防治措施。

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