二尖瓣和主動脈瓣病變行心臟瓣膜手術對患者電解質及體液因子水平的影響

張 超

(南陽市中心醫院心血管外科,河南 南陽 473009)

目前，老年患者涉及的心臟瓣膜手術(CVO)逐漸增加〔1〕。據有關報道〔2〕表明，老年病患行CVO后手術死亡率高達15%左右。臨床上常采用CVO治療心臟病，且CVO后病患機體Mg2+、K+、醛固酮(ALD)、兒茶酚胺(CA)等電解質及體液因子水平以及手術前后有關病理特點和處理方法對病患恢復具有非常重要的意義〔3〕。本文就相關影響因子給予分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2012年2月至2013年2月我院78例病患行CVO，以病變類型分為觀察組(40例)和對照組(32例)，其中男38例，女40例，年齡60～76〔平均(63.3±2.8)〕歲。兩組心功能分級〔4〕均是Ⅲ級。其中觀察組含男21例，女19例，年齡60～75〔平均(63.1±2.6)〕歲；左室的舒末內徑(LVEDD)為36～80 mm，平均(58.7±21.6)mm，射血分數(EF)為35%～71%，平均(51.5±17.8%)；瓣膜病變中度損害29例，重度損害11例。對照組男17例，女23例，年齡61～76〔平均(63.5±3.1)〕歲；左室LVEDD 37～81 mm，平均(58.1±19.7)mm，EF為36%～70%，平均(52.3±16.8)%；膜病變中度損害27例，重度損害11例。兩組性別、年齡、病變程度以及LVEDD和EF等，均無差異顯著(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 對兩組在手術之前均用藥含鎂極化液和強心利尿以及血管擴張類藥物治療7～10 d。手術中則以高鉀冷血停跳液順行灌注。觀察組實施二尖瓣置換以及三尖瓣成形手術，對照組則實施主動脈瓣的置換手術。于術中以及術后對病患靜滴硝普鈉以及多巴胺等藥物。

1.3檢測指標 檢測各時間病患心肌K+、Mg2+水平。ALD水平測定以東亞放免機構所產試劑盒進行，批變系數6.7%；以德國DSL公司所產試劑盒測定CA中去甲腎上腺素(NE，批變系數4.0%～6.1%)以及腎上腺素(N，批變系數4.6%～8.2%)。心肌組織從荷包縫線外右心房組織處獲得，通過硝酸溶解。以原子吸收分光光度儀測定心肌K+、Mg2+水平，因心肌組織右心房有關電解質水平和左心室具有一定相關性，因此可通過右心房處標本整體反映病患心肌電解質水平〔5〕。

2 結 果

2.1兩組心肌K+、Mg2+水平對比 觀察組開胸之后心肌K+、Mg2+水平、手術中K+水平、關胸之前K+、Mg2+水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組血清及尿中K+、Mg2+水平變化情況對比 觀察組血清Mg2+在術后6、12、24 h水平均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組尿K+在術前，術中，術后6、12、24 h均顯著高于對照組(均P<0.05)；觀察組尿Mg2+在術前，術后6、12、24 h水平均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組血漿ALD、CA水平對比 觀察組術中ALD水平、術后6、12、24 h NE水平均顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組術后12、24 h水平均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術中E水平，術后6、12 h水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表1 兩組心肌K+、Mg2+水平變化情況對比

表2 兩組血清及尿中K+、Mg2+水平變化情況對比

表3 兩組血漿ALD、CA水平對比

3 討 論

通常而言，實施CVO的病患K+、Mg2+等電解質水平在機體中正確分布對其心肌保護更加有利，同時可強化心肌細胞膜有關穩定性，降低心律失常等癥狀〔6〕。本研究結果符合陽世雄等〔7〕報道結果，觀察組心肌電解質水平較低，在治療時應適當補充有關電解質；兩組心肌和血清中K+、Mg2+水平在術中時均達到最高，術后其水平下降，而尿中K+、Mg2+在術后6 h達到峰值，之后回落，這可能和含K+、Mg2+藥物的使用有關，隨著術后離子發生轉移，含量水平也因此而產生下降〔8〕。這也為二尖瓣病變患者需在術前長期足量地補充鉀鎂液，以提升心肌含量等治療方案提供依據〔9〕。同時，研究表明對病患補K+時更需積極補充Mg2+，由于低Mg2+能引發心律失常，只是在伴低K+時更加明顯〔10〕。且補Mg2+能迅速糾正病患心律失常，對細胞膜穩定作用產生重大貢獻〔11〕。

此外，本研究表明觀察組需適當予抗ALD制劑治療，而對照組CA含量較高應及時改善循環情況，與易仁亮等〔12〕報道一致。這可能和兩組病患在手術及體外循環過程中促使腎素和血管緊張素以及ALD系統增加有關，而觀察組ALD水平在術前較高的原因可能是二尖瓣病變引發三尖瓣反流、肝淤血以及肝功能等下降。有報道〔13〕表明，95%的ALD均經肝臟代謝。觀察組ALD水平術后仍然較高則可能因為二尖瓣病變病患于術前患有高ALD血癥〔14〕。在術前觀察組病患中NE水平低于對照組，這表明主動脈病變病患在術前可能已有對外周血管形成收縮效果的病癥，例如高CA血癥，在手術以及體外循環等影響下，觀察組ALD水平始終低于對照組。

筆者在研究過程中結合臨床實際情況，得到一些治療經驗：(1)二尖瓣病變患者在圍術期予抗ALD制劑治療的必要性。例如以螺內酯(安體舒通)或依那普利亦或纈沙坦等聯合使用效果更佳。在術前2 w對病患足量補充有胰島素的K+、Mg2+制劑，術后6～24 h可適當加量補充。同時，術后也需補充硝普鈉藥物或者是硝酸甘油以減少負荷。(2)主動脈瓣病變的患者在術后3～6 h可補充K+、Mg2+制劑，圍術期CA高水平者需用硝普鈉或酚妥拉明，以降低心臟負荷。

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