老年多節段腰椎管狹窄癥的手術療效和策略

王云清 閆長明 王 斌 李 華 王建強

(徐州醫學院第二附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221006)

部分腰椎管狹窄癥老年，患者病程長、癥狀重、受累節段多，常伴有骨質疏松及各種內科疾病，治療面臨諸多困難。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年6月至2010年6月老年性多節段腰椎管狹窄癥患者67例，男41例，女26例，年齡60～79(平均67.7)歲。患病時間2～11年，平均3年2個月。狹窄節段2處40例，3處21例，4處6例。患者主要癥狀有長期下腰部疼痛，伴有一側或雙側下肢放射性痛，有典型的神經性間歇性跛行，多數患者有相應的神經支配區感覺減退、肌萎縮及肌力減弱。5例患者合并馬尾綜合征，出現為肛門、膀胱括約肌受累，伴有尿無力或失禁。術前51例患者合并其一種或二種以上常見老年疾病，其中合并高血壓31例，糖尿病23例，前列腺增生12例，冠心病心肌缺血11例，慢性支氣管炎5例，腦梗死4例。

1.2影像學檢查 術前腰椎正、側位及過伸、過屈位X線片檢查提示均有不同程度的骨質增生，部分節段存在椎間不穩；CT、MRI 檢查證實有多節段腰椎管狹窄，病變部位：L4、5+L5S131例，L3、4+L4、59例；L3、4+L4、5+L5S117例，L2、3+L3、4+L4、54例；L2、3+L3、4+L4、5+L5S14例，L1、2+L2、3+L3、4+L4、52例。9例合并腰椎退行性側凸及不穩；所累及的病變范圍有不同程度的椎板增厚，黃韌帶肥厚，小關節突肥大內聚，單側或雙側的側隱窩狹窄，椎管及硬脊膜呈三角狀或“T”形，部分病變間隙椎間盤退變，向椎管內突出。

1.3手術方法 全麻俯臥位后正中入路手術，對需要治療節段的椎體首先置入椎弓根釘，切除椎板及肥厚的黃韌帶及增生的下關節突和部分上關節突，廣泛椎管減壓，同時擴大側隱窩并徹底松解神經根，進行后外側植骨融合。合并椎間盤突出者需徹底去除椎間盤組織，并刮除椎體的軟骨終板，椎間隙植入填充自體松質骨；椎間隙狹窄明顯或不穩則加用椎間鈦質融合器，如有脊柱側凸融合器置放在凹側。安裝預彎生理彎曲的鈦棒，如需矯正側凸通過旋棒，結合壓縮、撐開完成。術后常規放置引流管，臥床3～6 w，下地前3個月以硬腰圍保護。

1.4隨訪方法 隨訪1.5～5年，(平均2.7)年。術后1 w常規腰椎正側位檢查，并于術后0.5年和1.5年各隨訪1次，進行腰椎正側位、過伸過屈動力位X線檢查，必要時進行CT、MRI檢查。

1.5療效評定方法 疼痛程度用視覺模擬評分法(VAS)評估，并在隨訪期間對每個病人應用腰椎功能障礙指數(ODI)和日本骨科協會評估治療分數(JOA)進行腰痛評價，分別評定術前1 d及術后0.5年和1.5年VAS、ODI和JOA分值。

1.6統計學處理 使用SPSS16.0統計軟件進行配對t檢驗。

2 結 果

患者均順利完成手術，圍術期無死亡病例，術后腰和下肢痛癥狀及大小便功能明顯改善。手術時間2.5～5.5 h，術中出血450～3 500 ml，并發硬脊膜撕裂3例術中修復，神經根牽拉損傷2例，術后半年功能基本恢復。術后出現下肢深靜脈栓塞3例、腦梗死和心肌梗死各1例、切口滲液延遲愈合5例，經治療均痊愈。隨訪期間2例患者因其他疾病死亡。9例患者術后腰痛減輕后又加重，其中椎弓根斷釘至手術節段一處未融合1例，再手術植骨痊愈；術區瘢痕增生壓迫脊髓神經1例，對癥處理減輕；融合器脊椎后移位1例和椎弓根釘部分退出2例，給予手術取出；相鄰椎體骨折3例，其中2例椎體壓縮1/3經椎體后凸成形術(PKP)治療痊愈，1例椎體壓縮2/3并發不全截癱而再次手術，3個月后脊髓功能大部分恢復；切口遲發性感染1例，經擴創3次并內固定物取出后痊愈。此外，椎弓根釘出現明顯松動6例，擇期手術取出內固定物。手術前VAS、ODI、JOA分值與術后0.5和1.5年差異均有統計學意義(P<0.05)，術后0.5年和1.5年差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前VAS、ODI、JOA及術后隨訪結果比較

3 討 論

老年性多節段腰椎管狹窄癥的患者大多需要外科手術治療，由于手術減壓范圍廣、關節突切除多而對脊椎的穩定性破壞明顯，故手術時需給予長節段融合固定〔1，2〕。近年來有研究認為該手術方式對多個脊柱后柱正常力線結構破壞，術后出現醫源性腰椎不穩和再狹窄而影響遠期療效〔3〕。因此，應針對不同患者采用個體化有限減壓，力爭用最小的創傷達到有效的神經減壓〔4〕。老年性多節段腰椎管狹窄癥手術方式的選擇目前雖有爭議，但因病情復雜，情況各異，微創手術也難適用于全部病人。據現有治療報告表明，后路椎管減壓、植骨融合固定手術對疼痛的緩解、脊椎和下肢功能改善比較滿意〔5，6〕，以傳統的開放性手術方式為基礎，結合術中病變具體情況采用個體化減壓，能微創達到有效神經減壓的就應避免廣泛的全椎板切除，術中盡力保護脊椎的穩定結構，盡可能減少固定融合節段，應是目前治療老年性多節段腰椎管狹窄癥較為可靠的術式選擇。

手術治療中面臨的問題：①由于病人術前常常合并其他老年性疾病，有報告達85%〔7〕，圍術期醫療措施相對復雜困難，需多學科協作；此外，術后出現原發疾病加重或并發其他疾病的可能性也相對較高，增加了醫療風險性，一旦出現會增加治療的困難性和費用。②由于是多節段減壓固定融合，手術操作復雜和困難，要充分的神經減壓就要切除一切增生壓迫脊髓神經的組織和糾正脊柱畸形，隨著治療節段的增加手術時間長也相應延長，術中出血量也會明顯增加〔8〕，再加上老年病人血管硬化、血壓高、肥胖病人俯臥時腹部受壓等原因均會導致手術時出血增多，手術風險明顯增高。因術中切除的組織廣泛而出現意外損傷的可能性增加。③長節段融合固定后，因鄰近椎間盤應力分布改變等原因，導致相鄰節段椎體退變加速〔9，10〕，融合固定的節段越多對預后的影響越加明顯〔11〕。多節段融合后長期隨訪顯示總并發癥發生率為13%〔12〕。椎弓根釘松動退出與置釘技術、應力集中和骨質疏松均有關聯，長節段固定后相鄰椎體退變加速，如患者再并有較重的骨質疏松，則極易導致相鄰椎體出現骨折，引發不良后果。

臨床中，可采取以下策略：①多學科協作加強圍術期醫療工作，確保手術的安全，并詳細、耐心、多次、多人的術前溝通，讓患者和家人明白手術存在的風險，增加理解，減少糾紛。②術前仔細體格檢查并認真研究分析影像學資料，確定致病責任節段及嚴重程度，術中在確保有效神經減壓的前提下，盡可能少切除組織，縮短手術時間。③在不影響治療效果的前提下盡可能減少融合節段，無需放置椎間融合器的應避免使用，植骨材料盡可能使用術中切除的自身骨質，減少因使用同種異體骨而出現排異影響切口愈合。④椎弓根釘置入要確保位置準確、一次完成，骨質疏松嚴重的患者可釘道植骨或灌注骨水泥。⑤加強骨質疏松的綜合治療，降低出現椎體骨折的風險。

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