纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療中的應(yīng)用

羅 彬 于湘友 姜 華 尹 微

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，新疆 烏魯木齊 830054)

機(jī)械通氣(MV)通過提高氧輸送、降低二氧化碳潴留、改善內(nèi)環(huán)境等途徑已成為治療多器官衰竭的常用措施，其在提供有效支持治療的同時(shí)，也帶來了特有的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。在國內(nèi)、外，VAP的發(fā)病率、病死率均較高，嚴(yán)重影響危重癥患者的預(yù)后。因此，VAP的正確診斷、有效防治成為目前危重病領(lǐng)域非常關(guān)注的課題之一。近年來，采用無痛纖支鏡吸痰、局部給藥的方法治療各種危重癥合并的呼吸道感染，已取得了良好的療效〔1,2〕。本研究旨在探討纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在VAP治療中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1研究對象 選擇2012年12月至2013年7月入住我院ICU的VAP病人中符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者76例，其中腦出血17例，腦梗死19例，顱腦外傷15例，胸部手術(shù)術(shù)后5例，腹部手術(shù)術(shù)后8例，其他12例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38例。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、簡化臨床肺部感染評分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)：(a)體溫>38℃或<36℃；(b)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(c)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。同時(shí)行簡化臨床肺部感染評分(CPIS)〔3〕輔助診斷，≥5分診斷肺部感染。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①口咽部、食管、氣管外傷或者手術(shù)者；②年齡<18歲；③拒絕在知情同意書上簽字、不合作或不能完成者；④機(jī)械通氣前已診斷為肺炎者；⑤細(xì)胞毒物引起白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少；⑥獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者；⑦腦死亡患者。

1.2方法 對照組采取常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組常規(guī)治療+纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗，定期行血常規(guī)、血?dú)夥治觥線胸片檢查，應(yīng)用BeneView T5型多功能心電監(jiān)測儀心阻抗圖模塊及血壓模塊測量纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗前5 min及后1 h的心排出量(CO)、體循環(huán)阻力(SVR)、平均動脈壓(MAP)，實(shí)驗(yàn)組采取經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本，分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/ml為陽性閾值，對照組采取經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引(ETA)獲取標(biāo)本，分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105 CFU/ml為陽性閾值。

1.2.1常規(guī)治療 ①30～45床頭抬高位，每隔2 h翻身、拍背；②合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，Ramsay評分3～4分，每日行一次喚醒計(jì)劃(上午9：30～11：30)和評估能否脫機(jī)、拔管；③預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；④四肢肢體氣壓治療，防止深靜脈血栓(DVT)；⑤合理應(yīng)用抗菌藥物；⑥每隔6 h應(yīng)用復(fù)方氯乙定含漱液行口腔護(hù)理，及時(shí)清除口咽部及氣道內(nèi)的分泌物；⑦控制血糖不高于10 mmol/L；⑧避免院內(nèi)交叉感染，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，每周更換呼吸機(jī)回路，及時(shí)傾倒管路集水瓶中的冷凝水等。

1.2.2纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療 操作前禁食2 h，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采用PENTAX，F(xiàn)I-16 BS纖支鏡及其配套附件，適度鎮(zhèn)靜(Ramsay評分5分)，病人通常選擇仰臥位，病情需要者選擇半臥位，持續(xù)心電、指脈氧飽和度監(jiān)測，應(yīng)用鹽酸丁卡因凝膠潤滑纖維支氣管鏡，經(jīng)人工氣道放入纖支鏡，依次觀察大氣道、左右支氣管各葉、段支氣管，同時(shí)吸盡分泌物，纖支鏡到達(dá)要灌洗的肺葉、段支氣管時(shí)，將纖支鏡頂端嵌入支氣管段或亞段開口，緩慢注入生理鹽水10～20 ml，以3.3～13.3 kPa負(fù)壓吸引，盡量吸凈，總量控制在100～150 ml，當(dāng)指脈氧飽和度降至85%、心率超過120次/min，暫停操作，接呼吸機(jī)輔助呼吸，待指脈氧飽和度上升至95%、心率降至100次/min左右再繼續(xù)操作，并盡量縮短操作時(shí)間，每次不超過20 min。

1.3觀察指標(biāo) 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、簡化CPIS、ICU住院費(fèi)用、痰培養(yǎng)陽性率、CO、SVR、MAP、PaO2/FIO2。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者ICU住院天數(shù)和費(fèi)用 實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)及費(fèi)用均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)和費(fèi)用比較

2.2兩組患者第3、5、7天簡化CPIS 實(shí)驗(yàn)組患者病后第3、5、7天簡化CIPS均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者簡化CPIS評分比較

2.3兩組痰培養(yǎng)陽性率及比較 實(shí)驗(yàn)組痰培養(yǎng)陽性率〔73.7%(56.0/76.0)〕高于對照組〔57.9%(44.0/76.0)〕(P<0.05)。

2.4實(shí)驗(yàn)組患者纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗前后氧和指數(shù)比較 纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗后氧和指數(shù)較操作前有明顯改善(P<0.05)。見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗前后的氧和指數(shù)

2.5實(shí)驗(yàn)組患者纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗前后CO、SVR、MAP比較 纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗操作前5 min與操作后1 h CO、SVR、MAP無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5 實(shí)驗(yàn)組纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗前后的CO、SVR和

3 討 論

VAP是ICU最常見的院內(nèi)獲得性感染，可延長機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，增加醫(yī)療花費(fèi)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國因?yàn)閂AP而增加的費(fèi)用超過4 000美元/每次住院〔4〕。由于VAP高的發(fā)病率、病死率及浪費(fèi)大量醫(yī)療資源，使得如何早期診斷、有效預(yù)防及治療VAP顯得極其迫切。活體肺組織病理學(xué)和微生物學(xué)檢查是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是有創(chuàng)檢查，臨床上應(yīng)用有一定困難，所以有人對“金標(biāo)準(zhǔn)”提出了質(zhì)疑〔5〕。眾所周知，VAP診斷困難，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)的改變?nèi)狈μ禺愋裕鐑H僅依靠臨床標(biāo)準(zhǔn)易導(dǎo)致誤診，會使許多患者接受不必要的廣譜抗菌藥物的治療，并導(dǎo)致多重耐藥菌株的產(chǎn)生〔6,7〕。因此，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對于VAP的診斷和治療顯得極其重要。據(jù)報(bào)道〔8〕，PSB、BAL留取氣道分泌物用作診斷VAP的準(zhǔn)確性更高。CPIS是一個(gè)整合了微生物、影像學(xué)及臨床情況診斷肺炎和評估其感染的嚴(yán)重程度、預(yù)測患者應(yīng)用抗菌素時(shí)應(yīng)該調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，簡化CPIS去除了對痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，一般以≥5分作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。Ramirez等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，CPIS聯(lián)合PCT濃度檢測評價(jià)VAP診斷的特異性可達(dá)100%，是避免誤診的有效手段。

有研究報(bào)道，重癥肺炎在給予全身用藥治療的同時(shí)如能行纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)，很有可能提高重癥肺部感染患者的搶救效率〔10～12〕。

在本研究中，對于VAP患者，行纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗，可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日數(shù)，減少ICU花費(fèi)，改善氧和，療效較好，主要考慮與以下各因素有關(guān)：①術(shù)者在直視下吸痰，針對性強(qiáng)，同時(shí)肺泡灌洗可稀釋痰液，便于徹底清理氣道，保持氣道通暢，改善通氣功能；②肺泡灌洗的過程可對局部氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，加強(qiáng)患者的咳嗽反射，有助于痰液的排出；③經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗痰培養(yǎng)的陽性檢出率、敏感性及特異性較高，有利于指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)組患者在纖支鏡操作過程中未出現(xiàn)氣胸、大咯血、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，操作前后心輸出量、體循環(huán)阻力、平均動脈壓無顯著變化，表明纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗臨床上來說比較安全，但纖維支氣管鏡治療畢竟為侵入性操作，有發(fā)生支氣管痙攣、低氧血癥、心律失常、出血、氣胸等并發(fā)癥可能，且纖維支氣管鏡在患者間的細(xì)菌傳播中可能起重要作用〔13〕。故在行纖支鏡治療中應(yīng)注意以下問題：①操作過程熟練、輕柔，盡量縮短操作時(shí)間，②操作過程密切觀察心電、血氧飽和度的變化，③加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格管理纖維支氣管鏡的清洗、消毒，定期院感檢查，防止交叉感染。

綜上所述，纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療VAP效果較好且比較安全，值得推廣應(yīng)用。

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