床邊間歇性血液透析治療老年重癥腎衰竭患者的療效

張 瑩 古英明 黃 瑩 肖 龍 蔡 揚(yáng) 陳 星

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東 廣州 510260)

隨著人口老齡化的進(jìn)展，合并腎衰竭的老年患者日益增多。北京慢性腎衰竭行透析治療的患者中，超過(guò)60歲者占47.3%〔1〕。同時(shí)，我國(guó)急性腎損傷(AKI)的發(fā)生率為3%～4%〔2〕，老年人群的AKI更為常見(jiàn)〔3〕。老年患者一般狀況、耐受性等逐漸變差，發(fā)展為危重癥的概率增加，死亡率升高。腎臟替代治療(RRT)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)合并急、慢性腎衰竭患者的常用治療方式。本研究分析床邊間歇性血液透析(IHD)治療重癥腎衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2012年1月至2013年12月在ICU行IHD治療患者77例，男49例，女28例，年齡65～92〔平均(73.43±6.52)〕歲。

1.2治療方法 采用便攜式血液透析系統(tǒng)(獲國(guó)家實(shí)用新型專利：ZL201120146376.5)，用快速接頭連接法與日本東麗TR-321透析機(jī)連接成簡(jiǎn)單的床邊血液透析系統(tǒng)。采用碳酸氫鹽透析液，日本KAWASUMI空心纖維透析器KF201-15C，血流速度為150 ml～200 ml/min，透析液流速為500 ml/min，應(yīng)用無(wú)肝素或普通肝素抗凝，血管通路使用深靜脈置管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。治療時(shí)間為2～5 h/次，1次/d或1次/隔日；超濾量根據(jù)患者病情及出入量設(shè)定，為0～1 000 ml/h。

1.3觀察指標(biāo) 選擇在ICU行首次IHD前24 h內(nèi)及完成最后1次IHD的后24 h內(nèi)為時(shí)間點(diǎn)，以當(dāng)天檢測(cè)結(jié)果最差值計(jì)算。觀察終點(diǎn)為死亡與生存。參照急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)〔4〕、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)〔5〕及Boston心力衰竭積分〔6〕要求分別記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)。包括年齡、體溫、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓(MAP)、pH值、動(dòng)脈氧分壓、血鉀、血鈉、血肌酐(SCr)、白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞比容 、Glasgow昏迷評(píng)分、平素健康狀況、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血小板、膽紅素、多巴胺劑量、腎上腺素劑量、去甲腎上腺素劑量、多巴酚丁胺劑量、24 h尿量、胸部X線檢查情況等。

2 結(jié) 果

2.1老年患者的治療情況 心率、Scr、pH值、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、Boston積分在IHD治療前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2老年患者入住ICU的原因分析 77例患者中診斷急性腎衰竭〔7〕(ARF)41例(53.25%)，慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI 11例(14.29%)。慢性腎臟病5期患者25例(32.47%)。入住ICU的首要原因：重癥肺炎19例(24.68%)，敗血癥16例(20.78%)，尿毒癥腦病7例(9.09%),腦卒中6例(7.79%)，重度腦損傷6例(7.79%)，心力衰竭10例(12.99%)，急性冠脈綜合征5例(6.49%)，消化道出血6例(7.79%)，白血病2例(2.60%)。

2.3老年患者預(yù)后分析 治療后，病情好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)出ICU 43例(55.84%)，死亡34例(44.16%)。病因?yàn)樾牧λソ?、合并器官損傷數(shù)為2個(gè)，患者生存率更高；而重癥肺炎及合并器官損傷數(shù)≥4個(gè)，患者死亡率更高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 老年患者治療前后各指標(biāo)比較

表2 生存組和死亡組的相關(guān)情況比較(n)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，老年腎衰竭危重患者經(jīng)IHD治療后能明顯減輕水負(fù)荷程度、改善心力衰竭，加快小分子毒素的清除，糾正酸中毒，有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善預(yù)后。

重癥肺炎和敗血癥是老年腎衰竭患者入住ICU的主要原因。感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡的第2位病因，僅次于心血管病〔8〕。重癥肺部感染合并腎衰竭時(shí)，引起的多器官衰竭病死率極高〔9〕。尿毒癥及危重癥需要行RRT的患者常會(huì)引起出血、不充分的液體清除、血管內(nèi)容量的消耗，并且更容易發(fā)生感染，因此也會(huì)進(jìn)一步加劇基礎(chǔ)情況〔10〕。老年多臟器功能不全綜合征(MODSE)是老年人在多器官老化和患有多種慢性疾病基礎(chǔ)上，由某種誘因，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫或同時(shí)發(fā)生器官功能不全或衰竭〔11〕。對(duì)于MODSE，抗生素、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療手段遇到很大的限制。一些觀察性及前瞻性的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)IHD及RRT兩種治療模式對(duì)患者全因死亡率及腎功能恢復(fù)的影響〔12～14〕。

本文應(yīng)用的床邊IHD治療相對(duì)方便應(yīng)用且廉價(jià)，所需的水處理系統(tǒng)、透析機(jī)可隨意搬動(dòng)，快速接頭連接方法簡(jiǎn)單、容易操作，故有利于治療不能搬動(dòng)的重癥患者。老年重癥腎衰竭患者普遍存在機(jī)體老化，臟器功能衰退，合并疾病較多，治療時(shí)更需注意血流動(dòng)力學(xué)的變化。行IHD治療時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)鈉濃度曲線、降低透析液溫度、延長(zhǎng)透析治療時(shí)間及每日透析，患者血流動(dòng)力學(xué)的耐受性也可大幅提高〔15，16〕。治療中根據(jù)患者自身情況，調(diào)整治療模式和參數(shù)，收到良好的效果。IHD可在有限的治療過(guò)程中不使用抗凝藥物，所以被認(rèn)為更適合于出血的患者。

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