太極拳預防老年抑郁癥有效性的系統評價

拜爭剛 王 曉 李紅敏 王建成 楊克虎

(蘭州大學循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000)

抑郁癥患病率為13.5%〔1〕，Freedland等〔2〕和Gellis〔3〕報告亞健康狀態抑郁癥發病率為16%～37%。臨床前期抑郁癥也常發生于體弱老人或因其他疾病缺少鍛煉、長期居家的殘疾人〔4〕，典型癥狀有悲傷、食欲差、睡眠不好、沮喪與周圍環境不協調，甚至有自殺傾向〔5〕。據世界衛生組織(WHO)統計，7%～10%的老年人有抑郁癥；有軀體疾病的老年人，其發生率可達50%。鍛煉對減少抑郁癥的發生比較有效，但并非所有運動方式都適合體弱的老年人。太極拳是結合深呼吸、放松，并緩慢移動，對運動環境、運動形式、運動強度無特別要求，更適合老年人需要，研究證明太極運動對老人關節炎、骨質疏松、周圍動脈疾病、類風濕、情緒抑郁、慢性疲勞綜合征及冠狀動脈硬化等均有一定療效〔5〕。作為一種安全而愉快的運動項目，太極拳對現代老人健康有重要意義〔4〕。因此，有必要循證太極拳預防老年抑郁癥的有效性證據。

1 資料與方法

1.1納入標準 P:主要研究對象為通過抑郁癥自評量表評價 (如CES-D) 具有發展為老年抑郁癥趨勢的老年人群。I：太極拳。C：其他干預措施 (C1空白組、C2健康教育+基礎運動組、C3水療組、C4中等強度步行組、C5低等強度步行組、C6低等強度步行+放松療法組、C7低強度訓練組)。O：主要指標：老年抑郁評分 (CES-D)。S：干預臨床前期老年抑郁癥的隨機對照研究，不考慮盲法、分配隱藏是否充分。

1.2排除標準 ①排除抑郁癥伴有其他疾病且這些并存疾病影響評價太極拳干預老年抑郁癥效果的人群研究。②排除不能有效提取重要信息或數據的研究、及通過聯系研究者而沒有得到相關數據的研究。

1.3文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane 圖書館 (2010年第四期)、MEDLINE (1975-2010.08)、EMBASE (1974-2010.08)、PsycINFO (OVID，2010.08)、 KoreaMed (2010.08)、IndMed (Indian Biomedical Literature，2010.08)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM) (1978-2010.08)、中國期刊全文數據庫 (CJFD) (1996-2010.08)、中文科技期刊數據庫 (VIP) (1996-2010.08)、萬方數據庫、WHO試驗注冊平臺、追溯獲取文獻的參考文獻。

1.4研究質量控制 兩個評價員 (拜爭剛、楊克虎) 分別獨立閱讀檢索到文獻的題目、摘要和全文，確定滿足納入標準的研究。再由兩名評價者 (李紅敏，王曉)按照Cochrane Handbook (2008)〔6〕背對背評價納入研究質量，通過第三者 (王建成) 參與討論，解決存在爭議的問題。通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定的但對本研究非常重要的信息。

1.5數據提取 由兩名評價者 (拜爭剛、楊克虎) 背對背按照Cochrane handbook (2008) 提取可應用數據 (按照PICO模式提取研究對象、干預措施、對比措施和測量指標) 。本研究主要測量指標是抑郁癥自評分的變化。這些評分主要通過抑郁癥自評分量表(如CES-D，POMS)，主要報告標準均數差隨機效應模型(SMD) 和95%可信區間(CI)。因太極拳是種心理聯合運動的抑郁癥復雜物理療法，所以預計納入研究在太極拳和其他干預措施方面存在較大異質性，為降低太極拳干預老年抑郁的效果的Ⅰ類錯誤，本研究采用SMD。因納入研究沒有全面報道一些重要數據，本研究不能按照預期亞組分析年齡、性別、隨訪時間、太極拳鍛煉時間等因素對太極拳整體干預抑郁癥的效果。

1.6統計分析數據合成 使用χ2和I2統計評估納入研究間的異質性，I2為25%、50%、75%被定義為低度、中度和高度異質性。納入研究間異質性檢驗臨界值為α=0.05，參考其他已發表相關研究建議，本研究使用隨機效應模型統計分析。本研究數據分析使用RevMan5.0統計軟件。通過敏感性分析一些低質量研究和明顯影響整體結果的研究分析本研究結果的穩定性。二分類變量用比值比(OR)表示；連續性變量用加權均數差(WMD)表示，二者均計算95%CI。因被評價的單個指標納入研究數量少于10個，故沒有做測量發表偏倚的漏斗圖。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 按照中英文檢索策略系統檢索以上所述數據庫和會議文獻，檢出1 630條文獻報道和研究。 系統閱讀檢索到文獻的題目后共排除1 477條記錄，初納入153條記錄。2名評價者背對背系統閱讀153條文獻的摘要，排除111條不滿足納入標準、進一步納入42條記錄。2名評價者進一步調取和閱讀42個全文后排除31個研究。最終納入文獻6篇〔7～12〕(491個研究對象)，其中5篇〔7，13～16〕在研究。通過聯系原始研究作者獲取有關研究的詳細信息，僅2個作者回復說明其研究是按照患者入院日期分配研究對象，屬非RCT而排除。

2.2納入研究基本情況 納入研究區間在比較干預措施、研究對象基線情況、方法學質量、報告結果、干預措施時間和樣本量等方面有差異。本研究通過亞組分析和敏感性分析解決納入研究在干預措施和研究對象健康狀況存在的異質性。納入6個研究的樣本量也存在較大差異，最少20例，最多152例。納入的研究最少的比較組有2個，最多的比較組有5個。各個納入研究干預措施的干預時間和方式也存在很大的差異：太極拳分別對比空白組、低強度訓練如瑜伽和步行、放松療法、閱讀、休閑、基礎運動和健康教育。見表1。

2.3納入研究質量評價表 6個納入研究中，2個研究〔8，9〕被評為高質量研究，滿足3個以上Cochrane Handbook〔6〕隨機對照試驗方法學質量評價標準。其他4個研究被評為中等質量研究，僅滿足2個及以下隨機對照試驗方法學質量評價標準。納入研究內部真實性存在質量問題，如檢驗效力不足、自我報告抑郁癥評分引起的檢測偏差，沒有意向性分析，也沒有干預真實性報告，這些都有可能影響研究內部真實性。見表2。

2.4Meta-Analysis結果 結果中僅太極拳對比空白對照組隨訪12 w降低老年抑郁癥評分的差異有統計學意義。SMD(隨機效應模型) -0.29，95%CI(-0.54，-0.05)，P=0.02。其余組均顯示沒有統計學意義〔太極拳VS空白組(24 w)SMD=-0.40，95%CI( -0.87，0.07)，P=0.09；太極拳教育+基礎運動組(12 w)SMD=-0.35,95%CI(-0.86，0.16)，P=0.18；太極拳VS健康教育+基礎運動組(24 w)SMD=-0.13,95%CI(-0.75，0.49)，P=0.69；太極拳VS健康教育+基礎運動組(48 w)SMD=-0.58，95%CI(-1.22，0.05)，P=0.07；太極拳VS水療SMD=-0.31，95%CI(-0.69，0.06)，P=0.10；太極拳VS中等強度步行SMD=-0.07，95%CI(-0.68，0.54)，P=0.81；太極拳VS低強度步行SMD=-0.25，95%CI(-0.82，0.33)，P=0.40；太極拳VS低強度步行+放松療法SMD=-0.31，95%CI(-0.90，0.29)，P=0.31；太極拳VS低強度訓練組SMD=0.10，95%CI(-0.45，0.65)，P=0.72〕。

表1 太極拳干預老年抑郁研究納入研究特征表

表2 太極拳干預老年抑郁研究納入研究質量評價表

2.6敏感性分析 為驗證本研究Meta-Analysis結果穩定性，排除低質量研究或對總結果有重大影響的單個研究。太極拳組對比空白對照組降低老年抑郁癥評分敏感性分析。4個納入研究中， Fransen等〔9〕研究是來自于澳大利亞的一篇高質量研究，這個試驗設計隨機方法正確、研究對象分配使用分配隱藏、對結果評價者采用盲法。驗證這個研究對總合并結果的穩定性，排除Fransen等〔9〕研究后，結果顯示SMD 0.34，95%CI(-0.66，-0.03),P=0.03，提示太極拳組、空白對照組降低老年抑郁癥評分有統計學差異，此結論與敏感性分析前結論一致，說明這個合并的總結果是穩定的。此分析的統計學異質性低。(P=0.06,I2=0%)。

3 討 論

3.1太極拳與其他傳統干預方法預防社區抑郁傾向老年人群有效性比較 本文結果提示太極拳對比空白組在12 w隨訪期抑郁癥評分方面的差異有統計學意義。太極拳對比其他措施改善老年抑郁評分差異無統計學意義。因納入6個研究的隨訪時間都比較短，故本研究結果不能說明太極拳降低抑郁癥評分的長期效果。4項指標屬于中等推薦強度，6項指標屬于低推薦強度。

3.2此研究與其他研究的關系 評價者在系統檢索文獻過程中發現一些評價太極拳對比其他干預措施干預抑郁癥的綜述性研究，但沒有發現按照Cochrane Handbook要求撰寫的研究太極拳干預老年抑郁癥的系統評價。Wang等〔17〕明確提出太極拳是一種非常有效的治療抑郁癥措施。這個研究將對比太極拳的不同對照措施合并起來，所以此結果存在很大的異質性。Mead等〔18〕也將不同的太極拳對比干預措施合并在一起，得出太極拳是一種有效降低抑郁癥的干預措施。以上發表的兩篇研究沒有在Meta分析上將太極拳的各種不同對照措施分開，所以本研究Meta分析中采用隨機效應模型和亞組分析將各種不同對照措施分開，解決納入研究間較大的異質性。

3.3研究結果的可應用性 ①納入的研究中，4個研究的研究對象均是健康、缺少規律運動的老人；其他兩個納入的研究對象是患其他疾病的老人(如骨關節炎、類風濕性關節炎)。大家公認太極拳可助老人規律運動，提供和他人交流合作的機會，通過將意識和身體運動統一起來，達到減少抑郁癥狀。②納入研究沒有詳細報告生活質量、焦慮、興奮、成本效益分析等數據，故本研究不能分析以上所述的重要指標。③因大部分納入研究沒有報告太極拳干預老年抑郁癥的長期隨訪效果，故本研究也不能分析抑郁癥的改變和太極拳干預時間的關系。

3.4本研究的局限性 納入研究主要是已經發表的研究，缺少會議論文和灰色文獻；主要通過電子數據庫檢索，缺少符合納入標準的手工檢索結果；主要閱讀3種語言發表文獻 (英語、漢語、韓語)；因為同潛在納入文獻作者聯系后不能提取需要的數據和重要信息，所以部分滿足納入標準的研究最終沒有被納入到本研究。本研究只納入6篇RCT，太極拳干預效果主要通過自我評價抑郁癥評分量表，未來的研究應該需要制定更加客觀的評價抑郁癥改變指標。

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