選準切入點對偏癱患者步行能力恢復的影響

李 哲 孫笑品 郭鋼花 關晨霞 樂 琳 王國勝

(鄭州大學第五附屬醫院康復中心，河南 鄭州 450052)

對于下肢運動功能障礙，任務導向性訓練得到大家越來越多的認可〔1～4〕，但是，怎樣確定任務進行訓練？筆者在運動療法中習慣的做法是對每個功能障礙點都去關注和治療，但每個點都訓練的不夠，如對一位患者的上述問題，在治療中會同時在站位平衡訓練中提高骨盆帶的穩定性，梯凳練習來提高膝關節的控制，練習踝關節的背屈來加強足的廓清。筆者似乎認為每個點都很重要，都要治療。但遺憾的是，這樣做的結果是造成在1次時間有限的運動治療中，治療重點不突出，下肢運動功能和步行能力的提高和患者或其家屬的期望值差距較大。那么，能否采取一種策略對偏癱患者下肢運動功能的改善更快，又易于掌握呢？要成功地完成行走，一需要推動身體前趨動力；二要有雙下肢對身體的支撐；三要維持身體移動時的動態平衡〔5〕。所以在患者下肢運動障礙的不同時間段，把誘發屈髖使身體有前趨動力，提高股四頭肌肌力以實現對身體的支撐，訓練臀中肌穩定骨盆以保持身體平衡，及膝、踝關節矯形器代償作為康復治療的切入點，針對這些不同的切入點進行任務導向性訓練，如此則針對性更強，方法簡單，目標明確，見效更快，收到了良好的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 68例均為2011年5月至2013年5月在我科治療的住院或門診的腦卒中偏癱患者，所有研究對象均符合文獻標準〔6〕并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實為腦卒中后偏癱患者且病情穩定，無其他神經系統疾病，無前庭功能或小腦功能障礙，無嚴重骨科疾病和影響康復訓練的并發癥；年齡45～82歲；病程在6個月內；入選患者按隨機配對設計的方法分為觀察組與對照組，每組34例。兩組患者的性別、疾病種類、偏癱肢體、年齡、病程、運動分值、步行功能、步態時間距離參數步長、步寬、步速及Barthel指數治療前差異無顯著性意義(P﹥0.05)，見表1。 在觀察期間，無退出、死亡病例。

表1 兩組患者一般情況及病情比較(n=34)

1.2治療方法 兩組患者均采用以Bobath為基礎的現代康復技術進行治療,按腦卒中功能障礙的特點循序漸進。2 min/次，每次45 min。其余時間由患者家屬幫助進行訓練。觀察組在每日治療中準確選擇切入點強化訓練：①病程在2個月內的患者，腦的可塑性潛力較大，沒有的運動容易誘發出來，異常運動模式容易糾正。尤其是髖關節的主動屈曲決定了患者將來是否能向前邁步，所以應注重髖關節主動運動尤其是主動屈髖的誘發，應強化：床上側臥位屈髖屈膝主動運動的誘導和訓練；床上仰臥位屈髖屈膝主動運動的誘導和訓練；髖關節內收內旋練習以糾正或預防髖關節外展外旋。②病程在2～3個月的患者，沒有的運動很難再誘發出來，而偏癱后負重肌群肌力的下降經針對性練習仍可較快提高，故應進行下肢負重練習，練習的過程中應關注下肢伸肌張力，避免伸肌模式加重。應強化：梯凳訓練(患腿踏在梯凳上，健腿上下梯凳)；坐站轉換練習；起蹲練習；股四頭肌訓練器肌力訓練；股四頭肌等速肌力練習。③病程在3個月后，患者行走常呈“鴨步”，嚴重影響患者行走姿勢，所以這時的切入點應進行患者異常行走姿勢的糾正。“鴨步”說明臀中肌肌力較差，應進行臀中肌肌力強化訓練：仰臥位髖外展訓練；側臥位髖外展訓練；側臥位髖外展抗阻訓練。④病程在3個月以上的患者，若負重能力仍較差，一般是因為患者耐力下降，不能負荷較大的運動量；踝關節內翻、下垂，這個時候再去花時間和精力誘發也改善無望，故切入點是采取代償的策略，選配膝、踝矯形器：膝固定矯形器宜選用輕質的塑料板材制作，僅固定膝關節，因為偏癱患者不像截癱患者軀干的擺動較強，矯形器盡可能質輕使其易于邁步；動態踝足矯形器不至于固定死踝關節而使患者因難受而拒絕穿戴，且動踝的彈簧鉸鏈使患者擺動相時踝背屈，有利于足的廓清。

1.3評定方法 2組患者治療前及治療8 w后進行評定：運動功能評分采用簡式Fugl-Meyer評定法〔7〕,滿分為100分,其中下肢部分34分。對患者步行能力的評定采用6 min步行距離、步行10 m所需時間。日常生活活動能力由同一醫師在治療前后進行Barthel指數評定〔8〕。同時進行兩組患者治療前后步態時間距離參數變化的比較。

1.4統計學分析 采用SPSS13.0軟件兩組數據用t檢驗。

2 結 果

與治療前及對照組比較，治療后觀察組運動分值、步行功能及步態時間距離參數步長、步寬、步速均有顯著提高(P<0.05)；觀察組Barthel指數較治療前及對照組有非常顯著提高(P<0.01)。而對照組治療后與治療前比較，運動分值、步行功能及步態時間距離參數步長、步寬、步速無顯著性差異(P>0.05)；但對照組Barthel指數較治療前有顯著提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后下肢FMA評分、6 min步行距離、10 m步行時間和Barthel指數評分、步態時間距離參數比較

3 討 論

腦血管疾病后患者會存在諸如認知障礙、言語障礙、吞咽障礙、大小便障礙等，但無疑運動障礙是康復醫療干預的重點之一，相對于上肢運動障礙，下肢運動障礙更容易取得效果，康復的潛力更大。而且，行走功能也是患者日常生活獨立的基本條件。下肢行走能力迅速、有效的提高為患者日常生活的獨立打下了堅實的基礎，因此這也是患者所期望的；對康復治療師而言，行走功能較易取得突破，可以借此建立患者的信心，獲取患者的信任，使患者能夠堅持全面康復。因此，如何用最短的時間，取得能夠達到患者期望值的療效，是我們治療師及康復醫師應該探索的問題。

任務導向性訓練理論把主動屈髖、股四頭肌肌力訓練、臀中肌肌力訓練這些行走的關鍵性要素作為任務、目標，進行針對性訓練。第一，要使患者可以行走，就要使其能夠屈髖向前邁步。因為患者膝關節不能支撐體重、踝關節不能背屈廓清可以用矯形器代償，但若髖關節不能主動屈曲，邁步則異常艱難，雖然可以通過健腿先邁步拉動患腿向前，但若患者體質稍差則不易做到。病程在2個月內的患者，腦細胞的自然修復和腦功能的重組使腦的可塑性潛力較大，沒有的運動容易誘發出來，異常運動模式容易糾正。所以這個階段應把髖關節主動運動尤其是主動屈髖的誘發作為運動治療的切入點，通過床上側臥位、仰臥位屈髖屈膝主動運動的誘導和訓練來使患者能夠主動屈髖，關鍵在于主動屈髖的動作本身，而不在于屈髖力量的大小，即注重功能而不是能力。因為屈髖的力量下一步訓練仍比較容易，而在2個月內不把屈髖的主動運動誘發出來則以后若想誘發則很難做到。同時進行髖關節內收內旋練習，避免在今后的行走中出現髖關節外展外旋等異常模式〔9，10〕。第二，要使患者能走，還要使患者下肢具備支撐能力，即患者在行走的支撐期膝關節要穩定，不能過屈或過伸，這需要股四頭肌一定的肌力以在膝關節的向心或離心運動中維持膝關節穩定。盡管神經運動系統損傷后出現的肌力及運動控制下降可導致顯著的運動功能障礙，但很大程度上由于某些傳統的物理治療觀念的長期持續影響，在過去的56～60年中很多治療方案中并未包含肌力訓練。首先，傳統觀念認為力弱是由于拮抗肌痙攣而原動肌低張力造成的，而不是直接由于下行傳入脊髓運動神經元的沖動減少所致〔11〕。其次，肌力訓練被認為會增加痙攣、協同收縮及異常運動模式而被禁用。臨床研究表明進行肌力訓練并不會增加痙攣、聯合運動、協同收縮或被動運動阻力等〔12～14〕。另一方面，腦卒中后的肌力訓練不僅能增加肌肉力量，還可以改善功能、減輕痙攣〔15～17〕，有證據顯示，在腦卒中后進行重復的、任務導向性的肌力訓練是有效的。而且，這種訓練可以通過改善肌肉激活時相，減少協同收縮〔18〕，激發有效的運動控制。基于上述研究，下肢要能負重需要適當訓練股四頭肌肌力，而這也不會過度提高股四頭肌的肌張力，加重下肢伸肌痙攣模式。因此，這一階段運動治療的切入點是提高股四頭肌肌力和大腿前后群肌肉的協調性，提高膝關節的控制和下肢的負重能力，這個時候要注重能力而不是功能。本研究的做法是對病程2～3個月的患者進行：患下肢梯凳訓練；坐站轉換練習；起蹲練習；股四頭肌訓練器肌力訓練；患側股四頭肌等速肌力練習。因為股四頭肌的肌力在膝關節的穩定性方面起著首要和基礎的作用，采用起蹲、上梯凳等在膝關節屈伸過程中提高股四頭肌肌力的方法不會加重下肢的伸肌模式。第三，在患者能夠主動屈髖邁步、膝關節穩定能夠站穩之后，往往姿勢異常，這時候我們的切入點是為了讓患者行走的姿勢盡可能優美。患者這一階段最大的姿勢異常是行走呈“鴨步”，即存在臀中肌肌力下降，應強化進行臀中肌肌力訓練，雖然說臀中肌步態或“鴨步”大多由周圍神經損傷引起，但不容回避的是，偏癱患者在后期同樣存在臀中肌肌力下降的問題。側臥位髖外展抗阻訓練可以提高臀中肌肌力，維持行走時骨盆的穩定〔14〕，保證患者行走時姿勢沒有大的異常，這樣患者行走時不僅姿勢優美，而且節約能量。最后，本研究的切入點是代償，對那些體質較弱、或足內翻、下垂糾正無望的患者，一般在3個月以上選配膝、踝矯形器：選用質輕的塑料膝固定矯形器代償膝關節的不穩定〔7〕；用動態踝足矯形器糾正足內翻下垂，同時動踝使患者在支撐相進入擺動相時有一定的背屈功能，而不至于像靜踝矯形器一樣使踝關節完全沒有活動性〔19〕。

綜上所述，對于下肢行走功能，存在骨盆、髖、膝、踝的運動控制及下肢和全身其他部分的協調等諸多問題。康復治療在功能的進步方面必須要有一個量的積累過程，而對患者而言，運動量不能無限制增加，必須把有限的運動量集中在某一個點，才能使患者取得短期看得見的進步，重塑患者的信心。

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