腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚缺損

喬宗瑞

腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚缺損

喬宗瑞

目的 觀察腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚缺損的臨床效果。方法 2011年8月～2013年11月, 46例足踝部皮膚缺損患者行腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復。供區直接縫合或中厚皮片植皮修復。結果 46例皮瓣全部成活, 患肢功能恢復良好。術后短期內均出現足踝部小范圍皮膚感覺障礙, 隨后不同時間內部分恢復。供區外觀恢復良好, 受壓后無破潰。結論 腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚缺損, 手術操作簡單, 安全可靠, 是修復足踝部皮膚缺損的有效方法。

腓腸神經營養血管蒂；皮瓣；足踝部；皮膚缺損；修復

足踝部軟組織較少, 外傷或感染可足踝部軟組織缺損,易導致骨和肌腱外露。2011年8月～2013年11月, 本科采用腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚缺損46例, 效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例, 其中男29例, 女17例；年齡18～49歲, 平均33.5歲；左側28例, 右側18例；車輪碾壓傷22例, 燒傷或燙傷感染13例, 挫傷9例, 砸傷2例；患者均骨質或肌腱外露, 其中內外踝皮膚缺損20例, 足跟部皮膚缺損跟骨外露例13, 跟腱外露長期不愈9例, 踝前區皮膚缺損4例。

1.2 手術方法 均給予清創、抗炎治療, 去除炎性肉芽組織,反復沖洗創面, 修整創緣, 稀釋碘伏液濕敷。手術采用硬膜外麻醉或全麻, 取仰臥位。術中根據創面缺損大小和形狀設計皮瓣。皮瓣的設計沿腓腸神經走行方向進行, 外踝與跟腱水平線連線的中點為A點, 腘窩水平線的中點為B點, AB兩點間連線為皮瓣軸線, 軸線上外踝上方5 cm處為旋轉點,皮瓣蒂長度和寬度均較實際缺損點外延約1 cm。根據皮瓣設計, 在近腘窩側切達深筋膜下, 尋及小隱靜脈和腓腸神經后,納入皮瓣, 結扎小隱靜脈, 切斷腓腸神經, 近端止血。在深筋膜下向軸線方向銳性分離皮瓣, 縫合皮膚及深筋膜, 并保留神經筋膜蒂寬至少3 cm以上。確定皮瓣血液循環正常后,縫合皮瓣于受區創面。如果供區創面較小者可以直接縫合,創面較大者可取對側大腿或骼腹部中厚皮片植皮修復。

2 結果

本組46例皮瓣全部成活, 皮瓣外形、彈性良好, 皮膚顏色相符, 患肢功能恢復良好。4例發生了皮瓣部分壞死, 經清創、換藥后創面愈合；6例局部出現水泡, 給予適當劑量脫水劑, 并抬高患肢, 逐漸消退。術后短期內46例均出現足踝部小范圍皮膚感覺障礙, 隨后不同時間內部分恢復。供區外觀恢復良好, 受壓后無破潰。

3 討論

皮膚軟組織缺損合并關節骨折、合并肌腱、神經外露或者合并骨缺損、骨不連都是臨床上足踝部創傷較棘手的常見類型。這些類型的損傷, 通常都具有感染性炎癥存在, 創傷引發病理改變, 局部血運較差, 血管內膜增厚, 破損組織不易愈合。同時關節、肌腱和骨外露, 覆蓋皮片不易成活。如果皮膚軟組織缺損面積較大, 則傳統皮瓣轉位難以修復。如果多種組織出現缺損, 則需要復合組織瓣修復。臨床比較常見足踝部及下肢下1/3皮膚軟組織缺損, 缺損修復要求覆蓋組織血運好, 并且具有一定彈性和厚度, 這樣才有利于組織修復。足踝部軟組織缺損修復的原則是：能用簡單的非吻合血管或神經的(肌)皮瓣, 就不用吻合血管或神經的皮瓣修復；能用局部轉移皮瓣修復就不用游離皮瓣修復；能用非主要血管皮瓣修復, 就不用主要血管皮瓣修復。

腓腸神經是由腓腸內側皮神經和腓腸外側皮神經組合而成, 腓腸內側皮神經自腓腸肌內外側頭之間下降, 腓腸外側皮神經位于腓腸肌淺面, 腓腸神經在小腿中1/3處穿出深筋膜, 支配足外側皮膚感覺。其伴行的營養動脈與腘窩中間皮動脈匯合在一起, 形成腓腸神經營養動脈。腓淺動脈在小腿下部發出細小分支營養皮膚。腓動脈和腘窩中間皮動脈穿入神經外膜內, 并與其中有關升降支相吻合, 構成血管叢, 與皮下血管網和深筋膜血管網吻合, 營養小腿后部皮膚。這些解剖學基礎為腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚缺損提供了理論依據。

腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚缺損時, 要注意皮瓣的軸線必須與皮神經走向一致, 蒂部周圍不能出現撕脫傷或者挫傷, 皮瓣符合設計要求即可, 不宜切取過大。本組4例發生了皮瓣部分壞死, 經清創后創面愈合, 但發現壞死皮膚深面靜脈明顯增粗, 分析原因可能是小隱靜脈包含在皮瓣內, 逆行移位后, 不能正常分流皮瓣靜脈血, 卻透過皮瓣蒂部的交通支進入深靜脈, 進一步加重了皮瓣靜脈回流負擔。腓腸神經營養血管蒂皮瓣, 解剖位置固定, 能為創面提供良好覆蓋, 在足底厚度及耐磨耐壓等方面基本符合足跟要求及負重行走及吸收震蕩的需要［1］。修復術操作簡單, 又不犧牲肢體主干動脈, 適合修復足踝小面積的軟組織缺損［2］。臨床主要缺點是足踝外側緣小范圍皮膚感覺障礙［3］。有待進一步深入研究, 尋求解決之道。

［1］ 盧偉.腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復足跟皮膚缺損56例體會.河南外科學雜志, 2011, 17(2):102-103.

［2］ 竇洪磊, 于永杰, 王國偉.逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復外踝皮膚缺損的臨床應用分析.中華損傷與修復雜志(電子版), 2013, 8(2):57-58.

［3］ 丁強, 王孝輝, 張川.改良腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟軟組織皮膚缺損.中國實用醫藥, 2012, 7(32):129-130.

2014-03-12］

473000 河南省南陽市第一人民醫院骨科