經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石后并發癥探討

韓建秋 王正德

經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石后并發癥探討

韓建秋 王正德

目的 分析經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石術(PCNL)治療后并發癥發生原因和解決方案。方法 89例復雜性腎結石患者行PCNL, 觀察術后并發癥。結果 89例患者穿刺成功83例。7例II期PCNL碎石, 9例III期ESWL輔助碎石。發熱38例, 術中術后出血11例, 術后尿路感染5例, 術后漏尿4例, 2例雙J管失敗, 1例腎盂狹窄閉鎖, 1例腎盞頸閉鎖, 1例腎絞痛, 胸膜損傷1例。結論 加強觀察, 預防和處理并發癥, 提高手術的成功率

腎結石；PCNL；手術并發癥

復雜性腎結石通常指鹿角型結石、多發性結石、巨大腎結石以及蹄鐵形腎結石, 多伴有感染、腎積水和腎功能損害等。目前復雜性腎結石臨床治療方案較多［1］。本文主要討論經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石術(PCNL)治療復雜性腎結石后的并發癥和預防措施, 為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組復雜性腎結石患者89例, 其中男56例,女33例。年齡19～61歲, 平均年齡(43.5±10.7)歲。單發43例,多發21例, 鑄型35例。位于左腎45例, 右腎36例, 雙側8例。B超檢查, 腎積水51例, 無積水38例。縱徑3.0～6.5 cm, 橫徑1.5～3.5 cm, 并發高血壓12例, 冠心病9例, 糖尿病11例,泌尿系感染15例?；颊咝g前均行B超、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉, 取截石位, 經尿道膀胱鏡行逆行插管。生理鹽水腎盂注水形成人工腎盂積液。取俯臥位,腰部墊高。采用B超、C型臂機引導穿刺, 選擇11肋間或12肋下、腋后線到肩胛下線或之間, 18 G腎穿刺腎中后盞或直接結石位置。確定集合系統, 拔除針芯, 尿液溢出, 置入斑馬導絲, 筋膜擴張器從F8擴張至F16, 保留peel-away薄鞘,插入F2 4金屬鏡鞘, 行瑞士產EMS氣壓彈道超聲碎石機粉碎并清除結石。硬度較高采用氣壓彈道碎石。術后3～7 d復查,術后4～10 d腎造瘺管拔除, 2～4周雙J管拔除。

2 結果

2.1 臨床效果 83例穿刺一次性成功, 3例脊柱畸形, 3例大出血, 改二次碎石。71例I期行取石術, 7例行II期PCNL取石術, 9例結石殘留III期ESWL輔助碎石。單側結石清除時間41～152 min, 平均84 min。結石粉碎率100%, 結石取凈率85.6%(71/83)。術后住院5～15 d, 平均7.9 d。

2.2 并發癥 穿刺失敗6例, 包括3例大出血, 3例患者脊柱畸形；發熱38例, 其中5例石街導致尿路梗阻, 33例感染性結石；術中術后出血11例。其中術中大出血2例, 包括2例腎實質撕裂, 2例為肋間血管出血。2例鹿角形結石無積水, 葉間動脈損傷, 出血導致視野模糊, 血壓下降；1例輸尿管鏡擴腎盞時造成盞頸撕裂；2例結石過大, 碎石時間較長并出血。1例術后血尿伴休克, 血壓下降, 心悸；術后尿路感染5例, 血源性感染2例；術后漏尿4例, 尿瘺1例；2例雙J管放置失敗。1例雙J管上端滑落。1例拔導尿管時帶出雙J管； 1例腎盂狹窄閉鎖。1例腎盞頸閉鎖；1例腎絞痛；胸膜損傷1例。

3 討論

經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石術能快速碎石, 清除碎石及時, 能采用彈道碎石擊碎復雜結石, 較小行超聲負壓清除, 創傷小、恢復快、腎功能傷害小, 為目前理想的碎石方法。但是PCNL也有難以克服的缺點, 體位要求特殊, 腎臟穿刺和擴張容易損傷胸膜, 部分腹腔臟器出血, 術后出血、感染發生率較高［2］。

本研究顯示, 發熱、出血和感染比例較大, 而氣胸、腎盂狹窄閉鎖等較少見。術后患者高熱一般與感染存在一定的關系, 感染結石容易導致細菌、致熱源、內毒素進入血液,另外高熱也與輸尿管逆行插管, 沖洗及手術時間長也會發生感染。這就要求術前做好尿路感染預防, 對于較大復雜結石并出現積水患者, 采用藥敏抗生素進行及時治療, 膿尿患者行腎造瘺術, 改二期碎石。減少手術時間和沖洗次數。無細菌感染可以抗生素預防并降低術后感染［3］。本組發熱38例,其中5例石街導致尿路梗阻, 33例感染性結石, 抗生素預防性治療后, 術后尿路感染5例, 血源性感染2例, 尿和血培養3例大腸埃希氏菌, 4例類腸球菌, 抗生素治療恢復正常。

出血在PCNL術中和術后較為常見。本研究中, 術中大出血2例, 包括2例腎實質撕裂, 2例為肋間血管出血。1例輸尿管鏡擴腎盞時造成盞頸撕裂, 可能是穿刺入路不確定,擴張過深, 腎鏡擺動撕裂腎臟皮質或腎臟盞頸, 造成腎實質、盞頸部出血。因此醫生穿刺時多角度確定穿刺點, 用力適當,降低術中出血。2例鹿角形結石無積水, 葉間動脈損傷, 出血導致視野模糊, 血壓下降, 出血后視野不清, 殘石的發生率過高, 出血嚴重選超選擇性血管栓塞。2例結石過大, 碎石時間較長并出血, 行夾閉造瘺管后, 無出血后保留1月II期PCNL碎石。1例術后血尿伴休克, 血壓下降, 心悸, 改為二期碎石；本研究術后出血1例, 與尿路感染相關。另外術中止血不徹底發生率也較高, 血壓過低導致腎恢復供血后發生術后出血。因此要求術中縫合止血要認真可靠, 及時糾正血壓［4］。漏尿與腎內感染、血塊或殘余及雙J管脫落有關,因此術中應該做好預防出血、感染等措施, 手術仔細, 雙J管準確放置。

PCNL術中容易造成胸膜損傷。本研究中胸膜損傷1例,采用閉式引流, 3 d后消失。2例雙J管放置失敗。1例雙J管上端滑落。1例拔導尿管時帶出雙J管, 與穿刺術中出血多、視野不清有關。本研究中腎盂狹窄閉鎖和腎盞頸閉鎖各1例,。這與縫合不完善或者取石粗暴有關, 腎盂、腎盞不能充盈擴張, 產生閉鎖, 前者保留腎造瘺管, 行輸尿管腎下盞吻合術治愈。后者采用旁路手術, 恢復正常。

總之, PCNL并發癥發生率較高, 掌握好適應證并嚴密觀察, 預防并發癥的發生, 保護腎功能, 提高手術的成功率。

［1］ 黃毅斌, 胡萍香, 龍莎, 等.超聲引導結合X線引導經皮輸尿管鏡治療復雜性腎結石.中國超聲醫學雜志, 2010, 26(4):340-342.

［2］ 郭和清, 周高標, 潘廣新, 等.B超引導經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石.臨床泌尿外科雜志, 2008, 23(11):852-853.

［3］ 胡玉輝, 張朝波, 徐海燕, 等.經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石.中國臨床醫生, 2010, 38(2):40-41.

［4］ 付明, 熊文清, 談昌賓, 等.超聲聯合氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石(附78例報道).臨床泌尿外科雜志, 2006, 21(11): 844-845, 847.

2014-03-25］

473500 河南, 新野縣人民醫院泌尿外科