急診PCI術中再灌注性心律失常24例觀察及護理

許曉云

急診PCI術中再灌注性心律失常24例觀察及護理

許曉云

目的 探討146例急性心肌梗死患者行急診PCI術中再灌注性心律失常24例的觀察及護理。方法 回顧性分析2012年1月～2013年12月本院心內科急性心肌梗死急診PCI術中再灌注性心律失常搶救配合成功的病史資料。結果 24例(16.4%)患者急診PCI術中發生再灌注性心律失常, 經給予抗心律失常藥物、升壓藥、提升心率藥物應用及臨時起搏器安裝及電除顫等搶救措施及護理后, 除1例死亡外, 均順利完成PCI手術, 取得較為滿意效果。結論 PCI術中再灌注性心律失常搶救成功率不僅與醫生的技術經驗有關, 還與術中護理人員的搶救意識、細致觀察及周到護理關系密切, 術中與醫生密切配合才能提高搶救成功率, 更有利于病情的恢復。

急診PCI術；再灌注性心律失常；護理

急性心肌梗死(AMI)患者治療的關鍵在于迅速開通梗死的相關動脈(infarct related artery, IRA), 獲得最佳的心肌組織灌注, 越早得到灌注越好, “時間就是心肌, 時間就是生命”［1］。急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)可迅速開通梗死相關血管,明顯降低死亡率, 成為治療急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治療手段。PCI術中, 指引導絲穿過閉塞病變或球囊擴張后IRA遠端再灌注時驟然出現一過性心律失常, 診斷為再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia, RA)［2］。RA在AMI再灌注患者中發生率較高, 是急性AMI患者猝死的重要原因［3］。因此在急診PCI術搶救成功關鍵在于及時發現并正確處理RA, 本院心內科自2012年1月～2013年12月行PCI146例,術中發生RA24例, 總結PCI術中出現RA的搶救過程中的臨床觀察及護理, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2012年1月～2013年12月, 在本院心內科介入室行急診PCI的AMI患者146例, 冠狀動脈開通后, 在術中出現RA患者24例, 其中男18例, 女6例, 年齡39～80歲, 平均(60.04±9.69)歲。所有病例均符合WHO關于AMI的診斷標準：從最初發病到血管開通時間≤6 h。本組病例中急性下、正后壁(或右室)AMI17例, 急性前壁(包括前間壁、廣泛前壁、前壁)心肌梗死7例。

1.2 方法 急診PCI術前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。通過急診綠色通道, 直接入導管室, 在最短時間內行冠脈造影, 發現病變血管后, 給予冠狀動脈球囊行預擴張,當血管堵塞70%以上時, 直接冠脈內行支架植入術；冠脈造影發現高血栓負荷再予冠脈內推注替羅非班10 μg/kg, 用血栓抽吸導管給予負壓抽吸, 根據造影判定效果直至血栓影消失或減小, 前向血流改善, 然后根據病變特點選擇合適直徑的支架植入。患者自進入導管室后給予持續心電監護、血液動因力學監測。24例患者PCI術后梗死相關動脈的TIMI血流均達Ⅱ級～Ⅲ級, 符合再通標準。

2 病情觀察及護理

2.1 病情觀察

2.1.1 再灌注性心律失常類型與梗死部位的關系前壁心肌梗死再灌注性心律失常主要以快速性室性心律失常為主,表現為室性早搏、室性心動過速、室顫、加速性室性自主心律［4,5］, 本組病例中出現頻發性室性早搏1例；室性心動過速2例；加速性室性自主心律2例；出現室顫5例。下壁心肌梗死再灌注性心律失常多為緩慢性心律失常, 以竇性心動過緩、竇性停搏、交界性逸搏心律、Ⅱ度以上房室傳導阻滯為主［6］。本組病例中出現Ⅲ度房室傳導阻滯1例, 嚴重竇性心動過緩5例。

2.1.2 冠脈再通時間與再灌注性心律失常的關系 RA常在心肌再灌注后立即發生, 多無先兆而發生突然, 多發生在冠脈再通6 h內, 并以15～45 min發生率最高, 出現的再灌注心律失常最嚴重, 本文統計的24例是手術過程中發生的再灌注性心律失常, 緩慢性心律失常如竇性心動過緩、竇性停搏、交界性逸搏心律、Ⅱ度以上房室傳導阻滯及血壓下降；快速性心律失常如如室性早搏、室性心動過速、加速性室性自主心律, 甚至室顫等為主。

2.1.3 心肌梗死面積與再灌注性心律失常的關系對于RA與心肌梗死面積大小之間是否存在明顯相關性的問題現仍存爭議, 盡管有研究表明RA與心肌梗死面積大小無明顯相關性, 但更多的臨床實驗結果顯示梗死面積愈大行溶栓治療后再灌注心律失常發生率愈高, 而本文統計的病例中, 有17例為下壁AMI, 術中出現心率減慢、血壓下降者11例, 其中術前置入臨時起搏器2例, 術中4例, 此統計中急性下壁、后壁、右室心肌梗死再通后緩慢性心律失常發生率明顯高于廣泛前壁及前間壁的AMI。

2.2 術中再灌注性心律失常的觀察及護理

2.2.1 室性心律失常觀察及護理前壁心肌梗死, 特別是廣泛前壁心肌梗死時, 極易發生室性心律失常, 如室性早搏、室性心動過速、加速性室性自主心律, 甚至室顫, 室速或室顫的發生, 是急診PCI死亡的最主要的原因。因此在PCI術中,出現偶發室性早搏時就應提醒醫生, 特別是在球囊預擴張病變血管時, 極易發生, 嚴密觀察心電監護, 注意心律、心率的變化。本組患者病例中3例出現頻發室性早搏和室性心動過速, 遵醫囑給予胺碘酮50 mg靜脈推注后1例轉為竇性心律；2例又經給予胺碘酮300 mg加液體中靜脈輸注后轉為竇性心律；2例出現加速性室性自主心律, 5例患者出現心室顫動, 予200 J雙相電擊除顫后轉為竇性心律, 其中1例入院前高乳酸血癥, 術后出現心包積液、尿少、肝功能不全、胸腔積液、呼衰等癥狀, 經搶救無效于術后第5天死亡。因此,冠脈再通時應嚴密注意患者心電圖的變化, 尤其是出現頻發多源性室性期前收縮或出現ROnT現象的室性期前收縮, 應立即通知醫生, 遵醫囑用藥, 警惕室顫的發生。

2.2.2 緩慢性心律失常的觀察及護理急性下壁、右室及后壁心肌梗死, 患者極易出現血壓下降、心率減慢, 惡心、嘔吐、出冷汗等癥狀, 緩慢性心律失常發多由右冠狀動脈閉塞引起, 如竇性心動過緩、竇性靜止、II度以上房室傳導阻滯為主。因此在右冠脈閉塞患者行PCI時, 應備好阿托品、異丙腎、多巴胺以及臨時起搏器等搶救藥品及物品, 并處于緊急備用狀態。一旦患者出現心率下降、血壓下降時, 應提示手術醫生, 并同時遵醫囑給予阿托品、多巴胺應用, 遵醫囑停用擴張血管類藥物, 在無心功能不全情況下, 加快補液速度, 維持循環血量。本組患者17例下壁、后壁心肌梗死患者,其中6例出現嚴重竇性心動過緩, 遵醫囑給予阿托品靜脈注射后有1例心率回升至60次/min, 其余5例患者予放置臨時起搏器后順利完成PCI術。

2.3 介入術中的觀察及護理

2.3.1 心電監測 AMI患者最佳預后指標是心率, 而不是梗死Q波的范圍或ST段偏移幅度［6］, 心率過快會導致心肌耗氧量增加。在本組病例中, 有1例患者急診PCI, 在消毒時,心電監護示Ⅲ度房室傳導阻滯, 頻發室性早搏, 急在右側股動脈行臨時起搏器置入, 成功后調至心率70次/min, 準備經右股動脈的冠脈造影時, 患者突發室顫, 連續給予3次200 J雙相電除顫, 轉為竇性心律, 意識恢復, 但呼吸弱、血壓低,給予面罩吸氧、呼吸興奮劑及多巴胺應用后, 生命體征穩定,行冠脈造影, 提示右冠近段閉塞, 前向血流TIMI血流0級,左冠回旋支散在斑塊, 決定開通右冠, 在右冠近段植入藥物支架2枚, 植入支架后出現無復流現象, 給予經導管冠脈內推注替羅非班, 反復抽吸血栓后, 血流逐漸恢復為TIMI血流3級, 經過醫護搶救, 患者于術后第4天出院。因此, 在手術過程中當心率超過90次/min或低于50次/min時, 護士應加強觀察心電監護及血液動力學監測、準備急救藥品、保持靜脈通路通暢等, 并嚴密觀察患者的主訴及心電圖的變化及時提醒醫生, 并做好各種搶救準備工作, 所有搶救設備如臨時起搏器、除顫器, 以及搶救藥品放置在固定位置, 并處于緊急備用狀態。

2.3.2 血液動力學的監測及護理 急性心肌梗塞發作時,廣泛的室壁缺血和壞死可造成節段性室壁收縮和舒張障礙,部分患者還會出現頻繁嘔吐、疼痛、出汗等癥狀, 導致循環血容量不足, 這些均會導致患者血液動力學不穩定［7］。術中,護士應加強對血流動力學的監測, 根據結果遵醫囑給予補液等處理以維持循環保證PCI的成功。

2.3.3 冠狀動脈內壓力變化監測及護理急診PCI術中持續觀察壓力變化, 當發現壓力曲線振幅明顯降低時, 警惕室顫發生的可能, 護士應及時判斷異常, 提醒術者排除風險, 提高了急診PCI術的成功率。

2.4 心理護理 由于AMI患者起病急、病情發展迅速, 發作時患者常有頻死感, 心理極度恐懼, 因此, 術中主動詢問患者, 關心患者、分散患者的注意力, 以減輕患者的思想負擔。特別是在患者除顫成功后, 往往出現嚴重的恐懼心理, 此時多運用肢體語言關心體貼患者, 詢問患者有何需求, 及時給予心理安慰, 避免因精神因素引起交感神經興奮, 減少心律失常的發生, 術中進行心理護理是保證手術完成的重要步驟。

3 討論

體會急性心肌梗死患者急診行PCI術能有效重建梗死相關動脈, 挽救頻死心肌細胞。但開通梗死相關血管時可出現各種嚴重的RA, RA是指急性缺血心肌的血流得以再次恢復數秒所出現的心律失常, 絕大多數發生在冠狀動脈再通的瞬間及30 min內［8］, 處理不及時可導致死亡。護理人員全程嚴密監測、精心護理可以大大提高PCI術的治療效果, 減少并發癥的發生, 減輕患者的痛苦, 對患者預后有重要意義。因此, 急診PCI的護理需要心血管護士必須經過心內科相關知識的培訓和急救技術的演練, 掌握各種抗心律失常藥物的作用、不良反應, 藥物的配制及使用方法, 既有扎實的理論知識,過硬的護理技能和面對突發事件的應變能力；同時還要做好患者的心理護理, 取得患者配合方能確保手術順利完成。

［1］ 馬長生.冠脈介入治療技術與策略.第2版.北京:人民衛生出版社, 2004:10.

［2］ 劉桂蕊, 張恩清, 孫美, 等.急性心肌梗死再灌注心律失常.臨床薈萃, 2003, 15(1):45-47.

［3］ 萬軍, 鄧虹, 王文耕, 等.左卡尼汀對急性心肌梗死后再灌注心律失常的影響.現代醫院, 2010, 10(8):48-49.

［4］ 蔣智慧.急性心肌梗死患者直接冠脈介入治療術中再灌注心律失常分析.現代中西醫結合雜志, 2009, 18(34):4234-4235.

［5］ 陳文蘭, 宋孚家, 王家奎.AMI患者82例再灌注心律失常臨床特點分析.中國冶金工業醫學雜志, 2010, 27(3):285-286.

［6］ 劉輝.靜息心率在老年患者冠心病中的臨床研究.醫學信息, 2010, 23(2):385-387.

［7］ 李田昌, 彭建軍, 胡大一, 等.586 急診冠狀動脈造影的臨床體會.中國介入心臟病學雜志, 2001, 9(7):64-66.

［8］ 張開滋.臨床心律失常.長沙:湖南科學技術出社, 2001:119.

2014-03-26］

457001 河南省濮陽市油田總醫院干部病房二科