自制粗布條在腹腔鏡中低位直腸癌根治術中的應用

李志澄 彭翔 鄧建中 程龍慶 周永輝 楊平

自制粗布條在腹腔鏡中低位直腸癌根治術中的應用

李志澄 彭翔 鄧建中 程龍慶 周永輝 楊平

目的 探討自制粗布條在腹腔鏡中低位直腸癌根治術中的應用價值。方法 對本院胃腸外科2012年1月～2013年12月接受腹腔鏡手術治療中低位直腸癌的229例患者(包括直腸前切除術172例, 腹會陰切除術54例, Hartmann術3例)術中采用自制粗布條捆綁上段直腸以協助直腸中下段的游離。結果 腹腔鏡下的平均手術時間為(185.20 ±40.12)min, 平均出血量為(105.36±50.28)ml, 無手術死亡病例, 粗布條無遺留于腹盆腔。結論 自制粗布條是腹腔鏡中低位直腸癌根治術中游離直腸中下段的有效工具。

腹腔鏡；直腸腫瘤；自制粗布條

直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一, 嚴重威脅人類健康。目前腹腔鏡手術對直腸癌根治的療效也逐步地得到廣泛的認同［1,2］, 爭議已明顯減少。直腸中下段的游離是該術式的其中一個技術難點。2012年1月～2013年12月本院胃腸外科在完成229例腹腔鏡中低位直腸癌根治術中, 常規應用自制粗布條捆綁上段直腸以協助直腸中下段的游離, 效果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科在2012年1月～2013年12月對229例中低位直腸癌患者進行了腹腔鏡根治手術, 包括直腸前切除術172例, 腹會陰切除術54例, Hartmann術3例。其中男120例, 女109例, 年齡21～94歲(中位年齡62歲)。患者術前均經電子結腸鏡、CT 或MRI 等檢查確診及定位, 腫瘤距離肛緣＜10 cm。其中0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分別為6、39、110、74例。25例接受術前新輔助放化療。

1.2 手術情況

1.2.1 粗布條的制備 本院自制粗布條, 長30 cm, 橫斷面類圓形, 直徑約5 mm, 顏色為黑色, 每條獨立包裝, 常規高溫高壓消毒后備用。

1.2.2 手術方法 術前準備同常規開腹手術。全組患者采用氣管插管全麻, 截石位, 頭低15°～30°, 略右傾, 氣腹壓維持在11～15 mmHg, 采用4孔法或5孔法。

1.2.2.1 穿刺孔(trocar)位置 穿刺孔通常采用以下位置:A孔于臍上緣縱切口置入10 mm Trocar, 置入腹腔鏡；B孔在兩髂前上棘連線右側中外1/3 交界處, 置入12 mm Trocar；C孔于臍下2 cm, 右腹直肌外緣置入5 mm Trocar；D孔平臍或臍下2 cm, 左腹直肌外緣處置入5 mm Trocar, 在腹會陰切除及Hartmann手術中以此孔作結腸造口；E點在兩髂前上棘連線左側中外1/3 交界處置入5 mm Trocar；穿刺孔的數量可選擇4～5個。

1.2.2.2 手術過程 從A孔入30°腹腔鏡頭, 尋找病變部位, 了解腫瘤的位置、大小、與周圍器官組織的關系以及腸系膜淋巴結情況, 檢查肝臟、盆腔有無轉移病灶, 必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶。①直腸前切除術：沿腹主動脈右側用超聲刀向上分離后腹膜, 至十二指腸水平部下緣, 清除腸系膜下血管根部周圍淋巴組織, 將腸系膜下動、靜脈根部“脈絡化”后分別夾鈦夾并切斷, 再分離降結腸、乙狀結腸側腹膜和直腸兩側腹膜, 向下沿骶前間隙分離直腸及系膜至肛提肌水平, 用切割縫合器于直腸腫瘤遠側2～5 cm處切斷直腸和系膜。②經腹會陰直腸切除術：直腸系膜的分離同直腸前切除術, 保留直腸系膜的完整。距腫瘤上緣約15 cm處用切割縫合器離斷乙狀結腸, 會陰部仍按傳統的手術方式, 擴大左下腹D點套管孔將乙狀結腸近端經腹膜外隧道拖出做人工肛門, 盆底腹膜予鏡下連續縫合, 會陰部置盆腔引流管。③Hartmann術：血管結扎、淋巴清掃及結直腸游離同直腸前切除術, 切除病變腸段后, 擴大左下腹D點套管孔將乙狀結腸近端拖出做人工肛門。

1.2.3 粗布條在術中的應用 游離上段直腸及系膜后, 將粗布條經B孔置入腹腔內, 用布條捆綁直腸上段及系膜并打結固定, 捆綁處盡量靠近腫瘤近段。4孔法時, 第一助手經D孔用帶鎖腹腔鏡操作鉗夾穩粗布帶打結處牽拉直腸協助游離。5孔法時, 第一助手的左手經E孔用帶鎖腹腔鏡操作鉗夾穩粗布帶打結處牽拉直腸協助游離, 右手經D孔用腹腔鏡操作鉗協助暴露術野。操作時先向頭側牽拉直腸以便將盆腔游離面盡量往腹腔移動, 再分別根據需要游離的中下段直腸前、后、左、右各間隙向反方向牽拉, 以增加切割線的張力,螺旋向下游離直腸及系膜到肛提肌水平。

2 結果

本組成功完成腹腔鏡中低位直腸癌根治術229例, 腹腔鏡下的平均手術時間為(185.20±40.12) min, 平均出血量為(105.36±50.28) ml, 無手術死亡病例, 粗布條無遺留于腹盆腔。術中無出現直腸鄰近臟器損傷, 無出現骶前靜脈叢損傷導致的大出血, 術后無出現盆腔自主神經損傷導致的排尿困難、勃起功能障礙和射精功能障礙。

3 討論

懸吊暴露對于直腸癌手術尤為重要, 能更好地顯露術野和縮短手術時間。傳統的做法是用Babcock 腸鉗或長爪抓鉗抓持上段直腸以協助顯露分離空間。該方法存在容易抓持不穩而滑脫、損傷直腸或系膜等缺點。自制粗布條的運用很好的解決了上述問題。該方法不僅能提供良好的術野, 同時為分離直腸周圍間隙時保持一定的組織張力, 避免臨近臟器損傷(如陰道、前列腺), 減少骶前靜脈叢損傷帶來大出血的風險, 也有助于保護盆腔自主神經。離斷直腸時便于“騰空”直腸下方, 較容易放置切割縫合器。

自制粗布條應在上段直腸及系膜游離后使用。由于長時間捆綁直腸及系膜可能導致局部系膜血管供血不良, 所以捆綁處應盡量靠近腫瘤近段, 位于腸段預定切除范圍以內, 不影響吻合口血運。

自制粗布條制作的注意事項：長度30 cm是捆綁上段直腸的適宜長度, 過長容易造成腹腔鏡下打結不便, 過短則可能無法有效捆綁直腸。直徑較粗不容易出現捆綁直腸后引起的腸壁或系膜損傷。黑色布帶被術中出血染色后外觀變化不大, 對術野影響最小。

綜上所述, 自制粗布條是腹腔鏡中低位直腸癌根治術中游離直腸中下段的有效工具。

［1］ 江文華, 曹烽.腹腔鏡下結直腸癌根治術的臨床觀察.現代診斷與治療, 2013(13):2912-2913.

［2］ 劉濤, 高寶萍.60例手術治療直腸癌的療效分析.中國實用醫藥, 2013, 8(31):20-21.

2014-03-13］

528000 廣東省佛山市第一人民醫院胃腸外科