股骨轉子下骨折的手術治療現狀和進展

柯青 黃世忠 陳生棠

·綜述·

股骨轉子下骨折的手術治療現狀和進展

柯青 黃世忠 陳生棠

股骨轉子下骨折是創傷骨科的常見類型, 多發生與強大暴力或骨質疏松癥患者, 由于部位特殊, 因此有其獨特的生物力學和解剖結構。目前臨床上多采用Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型對骨折發生機制和形態進行評估, 以指導手術治療。目前常見的手術方式主要有：髓內固定、髓外固定和人工股骨頭置換術。本文綜述了股骨轉子下骨折的手術治療現狀和進展。

股骨轉子下骨折；手術治療；髓內固定；髓外固定；人工股骨頭置換術

骨科學界通常將發生在股骨小轉子下緣平面以遠5cm之內的骨折稱為股骨轉子下骨折, 有時骨折線近端可延伸至大轉子, 遠端可延伸至股骨上1/3的狹窄部以下。與轉子間骨折不同, 轉子下骨折部位為堅硬皮質骨, 因此常發生在年輕并遭受強大暴力患者, 或伴嚴重骨質疏松癥患者, 據統計,轉子下骨折占所有髖部骨折10%～34%［1］。目前, 學界對股骨轉子下骨折多采用手術治療, 但手術方式有很多種。本文就股骨轉子下骨折的手術治療現狀和相關進展做一綜述。

1 股骨轉子下骨折的解剖和生物力學特點

1.1 解剖特點 股骨轉子下區為堅硬皮質骨區域, 尤其是股骨小轉子和股骨距和內側皮質的重要支撐點。1966年, Fielding等首次根據股骨轉子下區的解剖學標準將股骨轉子下骨折分為三型： I型：骨折線位于股骨小轉子水平, 接近2.5 cm處；II型：骨折線位于股骨小轉子以下5 cm處；III型：骨折線位于股骨小轉子以下7.5 cm處［2］。這個分型是以涉及到股骨小轉子的原始骨折線的位置為依據的, 對骨折穩定性的評價至關重要。

1.2 生物力學特點 由于很多腰部及髖部肌肉附著在此區域, 如內收肌群、外展肌群(臀大肌、臀中肌等)、外旋肌群及屈肌群 (主要是骼腰肌)等, 因此, 在遭受暴力后, 近折端常發生屈曲、外旋、外展畸形, 而遠折端由于內收肌和肢體重力的牽拉出現內收, 最終表現為肢體短縮畸形。另外, 從股骨頸及粗隆區的骨小梁排列形狀可以看出, 股骨轉子下區是高應力集中區, 容易發生粉碎性骨折, 且由于皮質骨愈合速度較慢, 因此易發生內固定失敗［3］。

2 股骨轉子下骨折的分型

骨折分型是手術治療的前提。自1966年Fielding首次提出分型以來, 1978年, Seinsheimer［4］根據主要骨折塊的數目以及骨折線的形狀和位置, 將股骨轉子下骨折分為五型：I型：無移位的裂隙骨折或移位＜2 mm的骨折；II型為:簡單骨折, 骨折塊有兩塊, 其中橫行骨折為 A型, 小轉子與近折段相連的螺旋形骨折為 B型, 與遠折段相連的螺旋形骨折為C型；III型：粉碎性骨折, 骨折塊有三塊, 其中第3骨塊為小轉子者為 A型, 第3骨塊為外側蝶形骨塊者為B型；IV型：粉碎性骨折, 骨折塊有4塊甚至更多；V型：骨折線自小轉子斜向上延伸累及大轉子。Seinsheimer強調了小轉子內側骨皮質的重要性, 這個理念指導至今。Russell 和Taylor［5］在Seinsheimer的基礎上, 根據小轉子的連續性和骨折線向后延伸至大轉子及是否累及梨狀窩將股骨轉子下骨折分為兩型。I型: 骨折線未后延至梨狀窩, II型：骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩。其中每型又可分為A、B兩個亞型。目前這兩種分型在臨床上應用較多。

3 股骨轉子下骨折的手術治療進展

3.1 髓外固定技術

3.1.1 股骨近端鎖定板(locking proximal femoral plate, LPFP)按AO內固定學會提出的“生物學內固定”, 即BO原則研發的股骨近端鎖定鋼板具有不與骨折面接觸, 減少內固定器械對骨界面的應力作用, 從而最大限度的保護骨膜的血運等優點。解剖型鎖定鋼板螺釘孔設計成既可使用標準螺釘進行接骨板固定, 又能使用具有成角穩定性的鎖定螺釘的結合孔,這樣使螺釘能從各個角度鎖扣于接骨板上, 避免發生螺釘松動和斷釘。另外由于鋼板和螺釘緊密結合為一個整體, 在某種程度上可被理解成一個具有鎖定功能的內固定支架系統,這樣可以將應力傳導至內固定物上, 避免骨折端的應力集中。機械力學和生物力學分析表明鋼板系統最薄弱的部位不在釘板界面而在于鋼板本身, 只要復位良好、鋼板有足夠強度就可產生很高的軸向抗壓效果。同時, 位于骨折近端股骨頸內呈發散分布的多枚鎖定螺釘可提供很好的抗旋轉作用, 這樣就可同時抵抗兩種主要應力, 為早期功能鍛煉提供了可能性。同時, 由于鎖定鋼板不需要預彎, 因此也可以縮短手術時間,但是這種方法不適用于小轉子區粉碎性骨折患者。

3.1.2 微創固定系統(LISS鋼板和MIPPO技術) 近年來AO在經皮微創鋼板固定技術(MIPPO技術)理念的指引下,研發出微創固定系統( LISS)。LISS系統由鎖定鋼板和鎖頭螺釘組成, 國外多中心的臨床結果和生物力學研究顯示, 股骨轉子下骨質疏松骨折采用LISS鋼板固定效果良好［6］。LISS鋼板僅有鎖定孔而無加壓孔, 故不會對骨面產生額外的壓力,使骨膜血運免受壓迫性損傷；其次, 應用MIPPO技術, 可在不顯露骨折斷端的情況下閉合復位, 經皮插入LISS鋼板, 符合“BO”原則；另外, 最重要的一點, LISS鋼板近端采用5～7枚鎖頭螺釘經股骨矩鉆入, 不經過股骨頸進入股骨頭,對股骨頭血運破壞小。但是這項技術同樣不適用于小轉子區粉碎性骨折患者, 且手術要求較高, 必須經驗豐富的骨科醫師才能完成。

3.2 髓內固定技術 與髓外固定偏心固定原理不同, 髓內固定采用中心固定, 生物力學證明, 中心固定具有很好的抗壓、防旋力。在此基礎上, 1996年AO內固定學會推出了股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail Anti rotation, PFNA)。PFNA力臂短, 力矩小, 同時防旋螺釘可進一步加強骨折端的防旋及抗壓能力；同時, PFNA的螺旋刀片比普通螺釘更具有把持力, 有研究顯示, 螺旋刀片的強度比其他交鎖釘大41%, 所能承受的屈服應力比其他的交鎖方式大13%～21%［7］。另外, 遠端交鎖釘設置可使抗旋能力進一步增加, 此外股骨頸內的螺旋刀片有加壓作用, 不需重建內側骨皮質和植骨,可在伴有小轉子骨折的轉子下骨折中獲得滿意效果。因此PFNA被認為治療股骨轉子下骨折的最佳內固定物。

3.3 人工股骨頭置換術和全髖置換術 人工關節置換術主要應用于嚴重粉碎股骨轉子下骨折并伴有嚴重骨質疏松的患者, 同時應用于股骨轉子下骨折其他內固定失敗后及骨不連患者。它可有效縮短手術時間, 減少術中失血, 早期功能鍛煉, 縮短臥床時間, 減少并發癥的發生率。Haentjens等［8］采用雙極人工股骨頭置換治療37例不穩定的轉子間及轉子下骨折, 發現股骨頭置換康復快, 并發癥低。明顯較低對于高齡或伴有股骨頭缺血性壞死或髖關節炎的患者, 一期采用全髖置換術也可獲得相同效果, 同時降低患者的再住院率。

4 小結

近年來國際國內骨科學界對股骨轉子下骨折的手術治療效果做了很多研究。但在手術方式選擇及外科技術方面并沒有統一標準, 尤其缺乏大樣本觀察, 這些都是創傷骨科領域下一步研究的熱點。

［1］ Russell T, Taylor J.Subtrochanteric fractures of the femur ［A］Browner BD.Skeletal Tra uma.2nd eds.Philadelphia: WB.Saunders Co.1998:1883-1925.

［2］ Shimmermaeher R K, L jung qvist J, Bai l H, et al.The new proximal femo ral nail anti rotation(PFN A)in daily Practice: Results of a multicent re clinical study.Injury 2008, 39(8):932-939.

［3］ Werner A, Bohm D, Ilg A, et al.Kapandji intramedullarywireosteos ynthesis in proximal humeral fractures.J Unfallchirurg, 2002, 105: 332.

［4］ Seinsheimer FIII.Subtrochantericfractures of thefemur.J Bone Joint SurgAm, 1978, 60:300.

［5］ 王巖, 唐佩福, 蔡胥, 等.坎貝爾骨科手術學(11版).北京:人民衛生出版社, 2009:2557-2559.

［6］ Otoole RV, Gobezie R, Hwang R, et al.Low complication rate of LISS for femur fractures adjacent to stable hip or hip arthroplasty.Clin Orthop, 2006, 450:203-210.

［7］ Penzkofer J, Mendel T, Bauer C, et al.Treatment Results of pertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures: a retrospective comparison of PFN and PFNA.Unfallchirurg, 2009, 112(8):699-705.

［8］ Xu Y, Geng D, Yang H, et al.ComParative study of troehanteric fracture treated with the Proximal femoral nail anti rotation and the third generat ion of gamma nail.Injury 2010, 2 5(7):1234-1235.

Present Situation and Development of Operation in Subtrochanteric Fracture

KE Qing, HUANG Shizhong, CHEN Sheng-tang Traditional Chinese medicine Hospital of Haifeng, Guangdong Haifeng 516400, China

Subtrochanteric fracture is a common trauma department of orthopedics types.It happens in multiple occurrence and strong violence or osteoporosis patients.This fracture has special position, unique biomechanics and anatomy.At present the clinical use of Seinsheimer and Russell-Taylor typing on fracture mechanism and morphology can evaluate this kind of fracture to guide the operation treatment.The operation mode are intramedullary, extramedullary eccentric fixation and artificial femoral head replacement.This paper reviews the present status and progress of operation for the treatment of femoral subtrochanteric fracture.

Subtrochanteric fracture; Operation; Intramedullary; Extramedully fixation; Artificial femoral head replacement

2014-03-12］

516400 廣東省海豐縣中醫醫院