胸段食管癌精確放療擺位探討

吳建東 鄭超群

近年, 隨著科技的進步, 高精度的放射治療機及其先進輔助設備的采用, 可得到高精度的腫瘤定位, 高精度的計劃設計和高精度的治療。由于三精放療的開展對體位固定和和每次治療的重復性提出更高要求。保證精確的體位固定技術、定位和重復擺位是實現3DCRT的根本措施［1］。越精確的治療對體位固定的要求就越嚴格。作者對36例食管癌患者治療前每周擺位攝取得EPID片與DRR影像對比, 分析產生誤差原因, 提高擺位技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2013年12月收治的36例3DCRT食管癌患者, 年齡40～78歲, 平均年齡55歲。

1.2 體位固定 患者仰臥在固定板上, 雙手交叉抱肘置前額上, 采用熱塑型體膜固定體位, 在模擬機下設定參考射野中心, 以直徑大約2 mm的鉛點做標記。

1.3 圖像獲取 患者行CT定位掃描后, CT圖像傳到TPS,自動生成正、側位數字重建影像即DRR。

1.4 擺位誤差數據分析 每周用瓦里安直線加速器配置的EPID拍攝1次正位、側位片, 以DRR為參考圖像, 用胸椎或棘突作為參照標志, 將EPID片與DRR配準, 測量X、Y、Z軸的誤差。

1.5 結果判定 將EPID片與DRR配準誤差在0～3 mm的患者為擺位偏差, 可以執行放療。對誤差>3 mm的患者則為擺位失誤, 要認真分析總結造成擺位誤差的原因并及時糾正,再次驗證合格后進行放療。患者每周驗證1次, 同一患者每次均由放療科同一位醫生及放療技術員進行驗證, 以減少人為誤差。

2 結果

在放療期間36例患者共拍攝正側位EPID片各194張。分析總結本組擺位誤差結果顯示, 擺位誤差主要發生在Y軸,其次是X軸, 最后是Z軸。平均誤差都<3 mm, 完全能滿足精確放療的要求。見表1。

表1 36例胸段食管癌擺位誤差各方向誤差發生率對比分析 ［n(%)］

3 討論

當前放射治療是精確定位, 精確計劃, 精確治療的時代。精確治療是放療計劃實施的關鍵, 做不到精確放射治療, 不但會使腫瘤漏照, 而且可能使重要器官的照射超量。放療過程中對腫瘤靶區精確性影響的因素很多, 除系統固有誤差外,還有隨機誤差。分析36例患者, 擺位誤差主要來源于以下幾點：①患者的呼吸運動, 在呼吸過程中造成正面體表標記的變化。②患者的肥胖者體型, 容易左右擺動不好固定, 當擺位需要移動患者時, 其背部肌肉會有重疊不能展開而造成體位改變。③患者的心理因素, 精神緊張導致身體繃緊扭曲, 呼吸活動度改變。④患者的皮膚松弛, 雖然激光定位點對好, 但是患者體位的旋轉影響了擺位質量。⑤患者的皮膚體表標記線描繪的差異, 有的畫線粗有的畫線細。有的醫生、技術員以畫線內界為準, 有的以畫線外界或中線為準［2］。不同的醫護人員有視覺上的誤差。⑥患者的體表標記畫的不規范, 畫筆過粗或變模糊不清晰, 描線時保證不了重復性, 也會產生誤差。⑦患者雙腿間的距離變化, 患者身體軸線的扭曲等。⑧個別患者由于治療時間過長導致在治療過程中不自覺的移動。⑨固定體膜時, 由于兩人不同時用力, 可使得患者不自主的向著力度小方向移動, 引起誤差。⑩固定體膜的扣子的松動和體膜材料固有的伸縮性引起體膜形狀的改變也會產生誤差。治療室內的激光燈與定位時的激光燈線不完全一致、粗細有差別, 也會導致誤差。

4 應對措施

作者針對以上的誤差來源制定了如下應對措施。

4.1 放療醫生、物理師、技師三方要緊密配合, 醫生和定位技師在畫患者體表標記時要規范, 要用細筆, 重描體表標記時盡量保證體表標記的重復性。在精確定位的基礎上, 物理師盡量優化治療計劃, 減少治療時間, 而技師應時刻保持認真負責的工作態度, 做到精確擺位。

4.2 定位前做好患者的工作, 強調定位的重要性, 以免患者緊張或不自主的移動, 影響定位的精確度［3］。譬如患者先坐在床上, 然后再躺下, 使患者處于舒服自然的體位, 也可減輕肌肉拉緊對體位重復的影響［4］。針對首次放療的患者, 在擺位前, 特別是在定位擺位前, 應主動與患者耐心勾通, 向患者說明積極配合擺位對治療的重要性, 并耐心指導患者配合擺位的方法及在擺位中的注意事項, 贏得患者的信任, 消除患者對治療的緊張因素, 這是放療擺位的首要前提。

4.3 體位固定時在充分考慮布野和CT客觀要求的條件下,合適的體位要求既考慮到布野同時要考慮患者的一般健康條件及每次擺位的可重復性。

4.4 盡量在恒溫環境下保存體模, 固定體模時, 兩側技術人員應盡量保持力量一致同時下壓扣緊, 要經常注意固定體模的扣子的松緊度, 避免出現丟而產生誤差。

4.5 要求移動患者時, 盡量讓患者自主運動, 目的是讓背部肌肉充分抬起移動 避免肌肉重疊產生誤差。

4.6 技術員要嚴格要求自己認真執行放療計劃, 嚴格按照醫囑要求去擺位, 同時還要告訴患者要主動配合, 體位不準確時對治療的影響和危害［5,6］。

4.7 定位時與治療擺位時的體位應采用相同的呼吸時相以減小誤差。

4.8 治療中隨時注意觀察監視器中患者體位是否有移動,如有變動要立即停止照射, 進入治療室校對體位有無變動,變動較大, 要重新校對后再進行治療, 對于自控能力差的患者, 必須使用胸腹部固定架等, 施行強制固定, 以保證治療體位的精確, 減小誤差。

綜上所述, 影響擺位誤差的因素很多, 通過總結擺位誤差原因和擺位注意事項, 提高擺位的準確性, 以提高腫瘤的劑量分布, 減少正常組織劑量, 從而提高腫瘤治療的治療增益比。

［1］谷銑之, 劉泰福.腫瘤放射治療學.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社, 1993:199.

［2］劉兵, 曾自力, 王勇, 等.模擬定位機檢測宮頸癌常規放療擺位誤差的研究.醫療裝備, 2009, 22(1):20-23.

［3］王鑫, 胡超蘇, 應紅梅.放射治療中的擺位誤差.腫瘤防治雜志,2004, 11(11):1221-1225.

［4］胡逸民.腫瘤放射物理學.北京:原子能出版社, 1999:418.

［5］王永剛, 劉躍, 劉均, 等.腹部腫瘤三維適形放射治療定位與擺位的體會.西南國防醫藥, 2004, 14(6):256-257.

［6］劉京麗.患者放射治療時的精確擺位.山東醫藥高等專科學校學報, 2008, 30(1):30-31.