早期康復聯合注射用血栓通凍干粉對急性腦梗死的療效觀察

張揚++陳為安+畢涌+楊學志+張旭

[摘要] 目的 評價早期康復聯合注射用血栓通凍干粉治療急性腦梗死的療效及對患者血低密度膽固醇（LDL-C）和超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平的影響。 方法 將120例急性腦梗死患者隨機分為對照組和治療組，對照組予以常規治療加生理鹽水500mL，治療組在常規治療基礎上予以早期康復治療+血栓通針0.5 g，1次/d，連續21 d。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者神經功能缺損程度，改良Barthel指數（MBI）評價患者日常生活活動能力。觀察治療前后LDL-C和hs-CRP水平的變化及不良反應。 結果 與對照組相比，治療組患者的神經功能缺損明顯改善，日常生活活動能力明顯改善（P<0.05）。與對照組比較，治療后兩組LDL-C和hs-CRP均明顯改善 （P<0.05），與對照組相比，治療組LDL-C和hs-CRP均明顯下降（P<0.05）。 結論 早期康復聯合注射用血栓通凍干粉用于治療急性腦梗死有顯著的療效，并能降低患者LDL-C和hs-CRP水平。

[關鍵詞] 早期康復；注射用血栓通凍干粉；急性腦梗死；血低密度膽固醇；超敏C-反應蛋白

[中圖分類號] R743[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0125-04

Clinical effect of Xueshuantong injection combined with early rehabilitation on patients with acute cerebral infarction

ZHANG Yang CHEN Weian BI Yong YANG XuezhiZHANG Xu

Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Xueshuantong injection combined with early rehabilitation on neurologic function and the influence on blood lipids concentration and high sensitive C-reactive protein in patients with acute cerebral infarction. Methods Totally 120 acute cerebral infarction patients were recruited and randomly divided into two groups. The control group was treated with normal therapeutic regimen plus 0.9% normal saline，the treatment group was given early rehabilitation and xueshuantong injection（0.5g per day）， in addition to normal therapeutic regimen. Treatment duration was 21 days.Their neurologic function impairments and daily living abilities were assessed with the NIHSS and Modified Barthel Index（MBI），The blood lipids concentration and the level of hs-CRP were measured before and after therapy. Results The NIHSS score was significantly lower and the MBI score was significantly higher in the treatment group on day 7 and 21 after treatment than before treatment（P<0.05）.The blood lipids concentration decreased significantly in two groups after drug administration（P<0.05）. LDL-C and hs-CRP levels of the treatment group were significantly lower（P<0.05）. Conclusion Xueshuantong injection combined with early rehabilitation may improve neurologic functions and modulate blood lipids and hs-CRP in patients with acute cerebral infarction.

[Key words] Early rehabilitation； Xueshuantong injection； Acute cerebral infarction； Blood low-density cholesterol；hs-CRP

急性腦梗死是一種突發起病的腦血液循環障礙性臨床綜合征，是腦血管疾病中的常見病、多發病，致殘率、致死率較高，近年來發病率有逐年增高的趨勢，嚴重危害中老年人的健康。越來越多的研究表明高脂血癥和炎癥反應是造成動脈粥樣硬化發生發展的重要環節，而超敏C反應蛋白（hs-CRP）在動脈粥樣硬化形成、發展的病理生理過程中起重要作用。因此，抑制炎癥反應、改善內皮功能可能降低動脈粥樣硬化的發生發展。血栓通針是一種中藥制劑，主要成分是三七總皂甙，研究發現它具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度、改善微循環等藥理作用，用于治療缺血性腦血管病。但其對急性腦梗死患者hs-CRP的影響，目前尚未見報道。本研究采用常規治療方案及早期康復+血栓通針治療急性腦梗死，觀察其對患者神經功能恢復、日常生活活動能力及對血低密度膽固醇（LDL-C）和對hs-CRP水平的影響。endprint

1 資料與方法

1.1病例選擇

缺血性腦梗死的診斷標準參照2010年中華醫學會神經病學分會制定的《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》標準[1]，并經頭顱CT或MRI確診，且無近期連續服用他汀類藥物史，并符合下列條件：均為頸內動脈系統腦梗死患者，伴有肢體運動功能障礙。隨機分為治療組和對照組。排除標準：①不符合診斷標準和納入標準；②腦出血；③有嚴重并發癥如肺部感染、心功能不全、肝腎功能不全、消化道出血及風濕性疾病；④意識障礙；⑤凝血功能異常或有出血傾向；⑥依從性差；⑦年齡>80歲；⑧患者或家屬拒絕參加臨床試驗。

1.2臨床資料

收集2011年7月～2012年7月在我院神經內科住院接受治療的急性腦梗死患者120例，隨機分為對照組和治療組各60例。對照組男39例，女21例，左側半球梗死35例，右側半球梗死25例，伴言語障礙12例，年齡51～75歲，平均（63.72±6.29）歲；發病時間6～24h，平均（14.45±2.60）h；治療組男37例，女23例，左側半球梗死34例，右側半球梗死26例，有言語障礙11例，年齡50～73歲，平均（62.38±5.35）歲，發病時間7～23h，平均（14.31±2.26）h。兩組患者的腦梗死類型、性別、年齡、發病時間等一般資料比較均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

表1 對照組與治療組患者一般資料比較

1.3方法

對照組給予常規治療：拜阿司匹林片0.3 g，1次/d（拜耳制藥有限公司，100 mg/片，生產批號BJ13288）、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，20mg/片，生產批號H56533）20 mg ，1次/d，生理鹽水500mL 靜滴，1次/d。治療組在常規治療基礎上予以早期康復訓練及血栓通針0.5g（廣西梧州制藥（集團）股份有限公司，國藥準字Z20025652，規格：250 mg/支）。加入生理鹽水500mL，1次/d。連用21 d。早期康復在患者神經系統癥狀及體征不再進展、生命體征平穩后24h進行早期肢體功能康復訓練，每位患者根據有無失語、肢體癱瘓程度等不同分別制定訓練計劃，采取由簡單到復雜、先易后難、循序漸進的方式。早期康復治療包括①早期心理康復：進行積極有效的早期心理干預是一切康復訓練的基礎，醫護人員通過有效的溝通和健康教育建立起良好的醫患關系，努力營造一個舒適、和諧的環境，提高患者戰勝疾病的自信心，從而有效積極配合醫護人員完成康復訓練治療。②軀干肌的訓練：健肢位的擺放，臥位時肢體處于抗痙攣體位，仰臥時上肢取肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕均伸直掌心向上，手指伸直并分開，下肢采取骨盆和髖前挺，腿稍內旋，患腿外側放置墊物，膝關節稍墊起，踝背屈90°。關節活動度訓練及主動性軀干肌活動訓練：患側各關節的被動和主動運動、擺肩、夾腿、擺髖、橋式運動、患側翻身起坐等。③坐位訓練：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級坐位平衡訓練，坐位前傾訓練，屈膝、背屈踝運動訓練。在康復基礎訓練中，每個階段要反復訓練，不斷矯正和強化。

1.4 評定指標

分別在治療前、治療后21d采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）和改良Barthel指數（modified Barthel index， MBI）評估病情嚴重程度及日常生活活動能力[2，3]。

1.5血LDL-C及hs-CRP檢測

所有患者治療前及治療后第21天空腹采取肘靜脈血檢測血LDL-C和hs-CRP。由我院檢驗科按統一標準測定。

1.6統計學處理

應用統計軟件SPSS17.0進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療前后NIHSS和MBI評分比較

與治療前比較，兩組治療第21天NIHSS評分明顯降低，MBI評分明顯升高（P<0.05）。與對照組比較，治療組治療第21天NIHSS評分明顯降低，MBI評分明顯升高（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MBI和NIHSS評分比較（x±s，分）

2.2兩組治療前后LDL-C和hs-CRP水平比較

與對照組相比，治療組能明顯改善患者的血清hs-CRP 水平，差異有統計學意義（P < 0.05） ；與對照組相比，治療組明顯改善血LDL-C水平，差異有統計學意義（P <0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血LDL-C及hs-CRP水平變化（x±s）

2.3不良反應

用藥后治療組1例出現輕微輸液反應，谷氨酸轉氨酶（ALT）和門冬氨酸氨基轉移酶（AST）輕度升高3例；對照組ALT和AST輕度升高4例，兩組不良反應差異無統計學意義（P>0.05），未發現其他不良反應。

3討論

近年來，各國的腦梗死診療指南均推薦早期康復治療[4]，國內王傳杰等[5]研究發現，早期康復對腦梗死患者的預后有明確效果，經早期康復治療后腦卒中患者的運動功能和感覺功能均獲顯著改善。動物實驗研究表明，早期康復治療后腦梗死模型大鼠運動功能顯著改善，梗死體積減小，其機制為梗死病灶周圍局部血流量增加，病灶周圍血管形成增加從而減少病灶周圍細胞凋亡[6]。但對于腦梗死的早期康復治療患者的療效尚缺乏大樣本的證據，通過本研究我們發現，早期康復治療組患者、NIHSS評分均明顯低于對照組（P<0.01），提示急性期康復治療對腦梗死的運動功能有顯著療效。急性腦梗死的早期綜合康復訓練的主要原理可能在于神經系統的可塑性。急性腦梗死治療早期通過系統科學的運動康復訓練，可促進病灶周圍的神經通路重建并形成新的突觸，發揮中樞神經系統的代償作用，而重塑大腦皮層功能，從而促進相應功能如肢體等功能的恢復與重建[7]。本研究發現，患者中沒有發生死亡現象，提示早期康復安全性尚可，輕中度腦梗死患者可安全行早期康復治療。endprint

脂質代謝異常參與動脈粥樣硬化的形成和發展，是腦動脈粥樣硬化的重要發病機制。血液中的LDL-C升高是動脈粥樣硬化的重要危險因素，降脂治療可以延緩或逆轉動脈粥樣硬化的進展[8，9]，減少、延緩或阻止腦梗死的發生。炎癥反應在動脈粥樣硬化中發揮著重要作用[10]，而hs-CRP是血管內炎癥反應的敏感標志物，在血管內皮損傷的起始、動脈粥樣硬化和斑塊形成、不穩定斑塊的破裂等過程中都起重要的作用。Güven等[11]研究表明，hs-CRP水平升高與頸動脈內膜斑塊不穩定性和頸動脈中重度狹窄呈顯著相關性。而有研究表明hs-CRP本身亦可引起動脈粥樣硬化，其可能通過以下機制引起動脈粥樣硬化：①hs-CRP直接作用于血管內皮細胞，誘導黏附分子在血管內皮的表達，從而促進炎癥反應；②hs-CRP可直接激活補體系統，直接與動脈粥樣硬化血管相互作用，使金屬蛋白酶過度表達，分解斑塊的膠原及其它細胞外基質成分，導致斑塊不穩定、脫落，導致動脈-動脈血栓形成；③可刺激干擾素-γ和黏多糖，引起單核細胞在血管內皮下聚集， 從而促進動脈粥樣硬化。 Ridker等研究證明，hs-CRP升高，發生腦卒中的危險性增加約2倍，而降低hs-CRP水平腦卒中的發病率明顯減少。Heh等研究發現，腦梗死患者發病后48h及發病后21d，hs-CRP水平較正常對照組顯著升高，且水平高低與卒中的嚴重程度和愈后顯著相關，可以作為腦卒中發病后90 d主要神經系統不良事件（major adverse neurological event）的獨立預測標記物。研究的另一個重要發現是，腦梗死后48 h的hs-CRP水平與NIHSS評分、Barthel指數及日常生活活動能力評分有顯著的相關性。

大量的臨床研究表明，腦梗死急性期即可出現抑郁癥狀，其患病率為5%～54%[12]，早期綜合康復訓練可明顯降低腦卒中后抑郁[13]，本研究顯示在進行心理干預時，醫護人員應充分分析了解患者產生焦慮、抑郁、悲觀等不良心理因素，應根據其文化程度、性格特征、家庭狀況等采取相應的干預措施，進行必要的綜合心理康復治療。心理康復治療可喚起患者的積極、樂觀情緒，發揮心理防御機制作用，改善并清除抑郁情緒，提出合理的自我調治方法。早期綜合康復訓練可明顯改善神經功能，在康復過程中通過被動和主動訓練可刺激肌體，反射性改善腦血流量，隨著腦血流量的增加，從而改善腦細胞缺血缺氧狀態，起到活血化瘀作用，使得神經功能發生代償性和轉移性，防止肌肉萎縮，加快腦側支循環建立，促進腦部功能恢復，從而加快癱瘓肢體恢復，癥狀好轉。

血栓通凍干粉的主要成分是中藥三七根塊的提取物-三七總皂苷：其中以人參皂苷Rg1、人參皂苷Rb1 和三七皂苷R1 含量較多[14]。龔婉等[15]藥理學研究表明，三七總皂苷具有抗血小板聚集、抗血栓形成、擴張血管、保護血管內皮功能等作用。還有研究表明，三七總皂甙具有耐缺氧、抗炎、抗氧化、直接清除自由基等作用。李響等[16]動物研究表明，注射用血栓通通過抗氧化、保護線粒體免受損害，提高Bcl-2表達水平，減少細胞色素C的釋放，降低Caspase-3活性，阻止血管內皮細胞凋亡，從而起到治療防止腦梗死的作用。本研究表明，應用血栓通凍干粉針治療后，患者的血脂水平及hs-CRP水平明顯下降，表明血栓通凍干粉是通過降低血脂水平、延緩動脈粥樣硬化及抗炎、保護血管內皮功能而發揮治療腦梗死作用。大量的臨床應用表明，注射用血栓通凍干粉安全性較好，臨床上常見的不良反應主要為皮疹、瘙癢、厭食、腹脹、腹瀉、胸悶、呼吸困難、哮喘、肝腎功能損害等[17-20]。研究表明，注射用血栓通凍干粉安全性好，其中1例出現輕微輸液反應，3例出現谷氨酸轉氨酶和門冬氨酸氨基轉移酶輕度升高，與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），未發現其他不良反應。

綜上，血栓通凍干粉針對急性腦梗死有較好的降脂及抗炎作用。早期康復聯合注射用血栓通凍干粉對急性腦梗死療效顯著。但由于該試驗觀察樣本量較少，仍需擴大樣本繼續進一步深入研究。

[參考文獻]

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[2]段洪連，劉美云，張擁波，等. 缺血性腦卒中常用評估量表及其最新研究進展[J]. 中國全科醫學，2011，14（12B）：4018-4021.

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[4]Stinear C，Ackerley S，Byblow W. Rehabilitation is initiated early after stroke， but most motor rehabilitation trials are not： A systematic review[J]. Stroke，2013，44（7）：2039-2045.

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[6]Tian S，Zhang Y，Tian S，et al.Early exercise training improves ischemic outcome in rats by cerebral hemodynamics[J].Brain Res，2013，1533（2）：114-121.

[7]Morgan C，Novak I，Badawi N. Enriched environments and motor outcomes in cerebral palsy： systematic review and meta-analysis[J]. Pediatrics，2013，132（3）：e735-e746.endprint