剖宮產術后瘢痕處妊娠的高危因素探討

劉小媚++袁秀英++劉燕燕

[摘要] 目的 探討剖宮產術后瘢痕處妊娠的高危因素，提高診斷水平。 方法 剖宮產手術史且合并瘢痕處妊娠的患者34例納入瘢痕妊娠組，同期在我院接受剖宮產手術但未合并瘢痕處妊娠的產婦34例，納入對照組。比較兩組的手術指征、人工流產次數、手術醫院級別等。結果 兩組的產程延長例次、胎兒宮內窘迫例次、產科合并癥例次、剖宮產次數及反復宮腔操作例次比較，差異均有統計學意義。兩組接受最近一次剖宮產手術的醫院級別、人工流產平均次數比較，差異有統計學意義。Logistic回歸分析結果顯示，產程延長、胎兒窘迫、產科合并癥、反復宮腔操作、剖宮產2次以上均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。結論 產程延長、胎兒窘迫、產科合并癥、剖宮產次數、反復宮腔操作均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。

[關鍵詞] 瘢痕處妊娠；手術指征；高危因素

[中圖分類號] R719.8；R714.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0129-03

Study on high risk factors of pregnancy at the scar after cesarean section

LIU Xiaomei YUAN Xiuying LIU Yanyan

Department of Gynecology，Shilong People's Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523321，China

[Abstract] Objective To explore the high risk factors of pregnancy at the scar after cesarean section，and improve the diagnostic level. Methods A total of 34 patients of cesarean section operation with scar pregnancy were arranged in scar pregnancy group，in the same period，34 patients who received cesarean operation but not with scar pregnancy were arranged in the control group. Results The production processextension number，fetal distress number，obstetric complications number，fetal breech number，repeated uterine cavity operation number ，comparison difference had statistics significance. Recent cesarean operation of hospital level， the average number of artificial abortion of two groups had statistical significancedifferences. The results of logistic regression analysis display， prolonged labor， fetal distress， obstetric complications， recurrentuterine cavity operation， cesarean section 2 above are all risk factors influencing the scar pregnancy. Conclusion Prolonged labor， fetal distress， obstetric complications， breech presentation，recurrent uterine cavity operation are risk factors of scar pregnancy.

[Key words] Scar pregnancy； Operation indication； Risk factors

剖宮產術后產婦子宮會留下手術瘢痕，當此產婦再次妊娠且受精卵在子宮瘢痕處著床時，就稱為瘢痕處妊娠，這種情況屬于異位妊娠。受精卵進入瘢痕的微小裂隙著床于子宮肌層。受精卵發育早期，著床部位的子宮肌層被滋養細胞不斷侵蝕，導致這一部位組織薄弱，如果未能盡早診斷，產婦會出現子宮破裂或大出血，輕者失去生育能力，嚴重者甚至危及生命[1]。近年來，剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠發生率有逐年上升的趨勢，但對于這種情況的處理目前還沒有統一的方法。為提高瘢痕處妊娠的診斷水平，本研究特選擇瘢痕處妊娠產婦與正常剖宮產產婦的一般資料進行比較，旨在比較兩者的不同，尋求差異，總結瘢痕處妊娠的高危因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年12月在我院接受剖宮產手術且合并瘢痕處妊娠的患者34例，將其納入瘢痕妊娠組，年齡30～42歲， 平均（36.7±5.2）歲，最近1次剖宮產距離本次瘢痕處妊娠的時間為4～17年，平均（11.2±3.5）年。另選擇同期在我院接受剖宮產手術但未合并瘢痕處妊娠的產婦34例，納入對照組。年齡29～41歲， 平均（37.3±4.9）歲，最近1次剖宮產距離本次瘢痕處妊娠的時間為3～19年，平均（12.1±2.8）年。兩組產婦的平均年齡、距離最近一次剖宮產的時間及其他一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法[2]endprint

對照組產婦進行子宮瘢痕處病理學檢查，觀察并記錄此次剖宮產術后瘢痕周圍組織的恢復情況，目的是客觀反映產婦剖宮產后瘢痕處組織的變化情況。記錄并比較兩組產婦此次的剖宮產指征，具體包括產程是否延長、胎兒宮內窘迫是否發生、產婦有無產科合并癥、宮腔是否反復操作等。另外，比較兩組產婦平均人工流產的次數、剖宮產次數、接受距此次妊娠最近的一次剖宮產術醫院的級別。

1.3 統計學方法

數據以SPSS13.0統計軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組此次剖宮產的手術指征比較

瘢痕妊娠組的剖宮產手術指征（產程延長例次、胎兒宮內窘迫例次、產科合并癥例次）及反復宮腔操作例次均比對照組多，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組此次剖宮產的手術指征比較[n（%）]

2.2 兩組人工流產次數、醫院級別、剖宮產次數比較

兩組接受最近一次剖宮產手術的醫院級別、人工流產平均次數、剖宮產次數比較差異有統計學意義（P<0.05）。瘢痕妊娠組曾接受1次剖宮產的13例，接受2次以上剖宮產的21例，對照組曾接受1次剖宮產的31例，接受2次以上剖宮產的3例，見表2。

表2 兩組人工流產次數比較

2.3 Logistic回歸分析結果

對以上因素進行賦值及Logistic回歸分析，結果顯示，產程延長、胎兒窘迫、產科合并癥、反復宮腔操作、剖宮產2次以上均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。見表3。

表3 影響瘢痕處妊娠的高危因素

3 討論

一般來說，剖宮產后子宮瘢痕的愈合方式有三種，即肌性愈合、結締組織愈合、裂開未愈合，最理想的方式是肌性愈合。有研究報道[3]，瘢痕處妊娠產婦進行陰道超聲檢查時會出現瘢痕裂隙，裂隙處常聚集少量液體，剖宮產術后再次妊娠會造成瘢痕處妊娠幾率增加。有學者對接受剖宮產術后半年內再次妊娠的產婦進行瘢痕處病理檢查發現，一部分產婦的子宮瘢痕處周邊組織比術前變薄，形成凹陷，瘢痕處的子宮肌層有炎癥反應，肌肉組織形成了玻璃樣變；還有一部分產婦的子宮瘢痕處伴結締組織增生，瘢痕處肌層出現肌性融合，通過子宮瘢痕處的平滑肌細胞多已發生變性，結締組織愈合者占多數，只有少部分產婦呈肌性愈合[4-6]。

可以肯定的是，子宮瘢痕術后愈合不良會造成終身愈合不良，可能是瘢痕處妊娠的病理基礎[7，8]，因為剖宮產對子宮壁的損傷較大，顯微鏡下瘢痕處會出現肌層缺陷、血管增生等現象，但關于影響子宮切口瘢痕愈合的影響因素目前尚無定論[9，10]。有學者報道稱[11，12]，影響瘢痕處妊娠的因素包括產婦是否有病理胎盤妊娠史、接受剖宮產的次數、是否有宮外孕史、胎兒體位等。另有學者發現[13]，子宮切口縫合時采用單層間斷縫合但蛻膜腸線不縫合者切口愈合效果最好，反復出血或撕裂者，子宮瘢痕處愈合效果最差，對醫生的縫合手法要求較高。本研究中筆者對比了兩組患者的手術指征、人工流產次數及接受剖宮產手術的醫院級別，結果顯示，兩組的剖宮產手術指征（產程延長例次、胎兒宮內窘迫例次、產科合并癥例次及反復宮腔操作例次）比較差異有統計學意義。Logistic回歸分析結果顯示，產程延長、胎兒窘迫、產科合并癥、反復宮腔操作、剖宮產2次以上均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。兩組接受最近一次剖宮產手術的醫院級別、人工流產平均次數、剖宮產次數比較差異有統計學意義，提示基層醫院醫療水平有限，可造成患者產程延長、手術縫合不理想、子宮切口過低等問題。

一般來說，在可允許的范圍內，子宮切口應選在肌細胞較多的部位，術后肌性愈合的可能性越大，越靠近子宮頸部，纖維組織越多，肌細胞相應減少，切口的愈合越差[14]。目前的臨床經驗表明，剖宮產切口以選在子宮峽部為最理想部位。另外，應盡量減少產婦宮腔操作的次數及人工流產的次數，反復進行宮腔操作會使瘢痕更難愈合，子宮內膜間質蛻膜在瘢痕部位會中斷，受精卵在此處著床，由于缺少了蛻膜的保護，滋養細胞會直接進入肌層并侵蝕周圍組織。

綜上所述，產程延長、胎兒窘迫、產科合并癥、反復宮腔操作、剖宮產次數均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。瘢痕處妊娠雖可能由多種因素促成，但在對產婦進行剖宮產手術時，正確選擇切口位置、正確對合及縫合切口均非常重要。

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（收稿日期：2014-02-20）endprint

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