改良去大骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈腦梗死

楊地+羅偉堅++戴黎萌++萬勇++陳成

[摘要] 目的 探討改良去大骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈腦梗死的治療效果與預后。方法 選取2010年7月～2013年7月我院采用改良去大骨瓣減壓術治療的惡性大腦中動脈腦梗死患者40例為治療組；回顧性分析我院2006年7月～2009年7月采取傳統去骨瓣減壓手術治療的腦梗死患者40例為對照組，比較兩組患者的恢復期表現、療效和預后。結果 治療組患者生存率90.00%（36/40），顯著高于對照組的57.50%（23/40），差異有統計學意義（P<0.05）；治療組術后并發癥顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 改良去大骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈腦梗死患者不僅可明顯提升治療效果，還可減少術后并發癥，安全性好，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 改良去大骨瓣減壓術；惡性大腦中動脈腦梗死

[中圖分類號] R743.33[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0135-03

Modified large craniectomy decompression in the treatment of m alignant middle cerebral artery infarction

YANG Di LUO Weijian DAI Limeng WAN YONG CHEN Cheng

Department of Neurosurgery，The Second Clinical Medical College of Jinan University People's Hospital ofShenzhen，Shenzhen 518020，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the therapeutic effect and prognosis of modified large craniectomy decompression in the treatment of patients with m alignant middle cerebral artery infarction. Methods Forty m alignant cerebral artery infarction patients were treated with modified large craniectomy decompression from July 2010 to July 2013 in our hospital ， set as the treatment group； retrospective analyzed 40 cerebral infarction patients in our hospital from July 2006 to July 2009 which were adopted traditional operation bone flap decompression treatment as the control group. The recovery stage， the rapeutic effect and prognosis were compared between two group patients. Results The survival rate in the treatment group was 90%（36/40），and was significantly higher than 57.50%（23/40） in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； Postoperative complications in treatment group were significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Modified large craniectomy decompression in the treatment patients with m alignant middle cerebral artery infarction，can significantly improve the therapeutic effect， and reduce postoperative complications， the safety is excellence，and is worth the clinical promotion.

[Key words] Modified large craniectomy decompression； M alignant middle cerebral artery infarction

惡性大腦中動脈腦梗死病情兇險，50%～78%的患者死于腦疝。近年國內外研究顯示，去骨瓣減壓術可明顯降低死亡率，改善患者預后。盡管去骨瓣減壓術已成為外科治療惡性腦梗死的共識，但具體手術方式多有差別[1]。本文通過探討改良去大骨瓣減壓術（即充分做到內減壓與外減壓）對惡性大腦中動脈腦梗死患者生存率及預后的影響，并與傳統去骨瓣減壓術方案進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年7月～2013年7月我院采用改良去大骨瓣減壓術治療的惡性大腦中動脈腦梗死患者40例為治療組，其中男23例，女17例，包括完全性偏癱28例，不完全性偏癱12例；急性發病13例，進展性發病27例。年齡51～74歲，平均（63.2±1.9）歲?；仡櫺苑治鑫以?006年7月～2009年7月采取傳統去骨瓣減壓手術治療的腦梗死患者40例為對照組，男22例，女18例；其中完全性偏癱26例，不完全性偏癱14例；急性發病12例，進展性發病28例；年齡51～75歲，平均（62.9±2.0）歲。兩組患者入院時均表現為神經系統癥狀和體征，符合大腦中動脈腦梗死診斷標準：（1）CT檢查大腦中動脈供血區顯示低密度梗死灶。（2）MRI T2加權檢查呈高信號，包括腦半球背外側面、殼核前部、蒼白球外側部、內囊膝部、丘腦前核和外側核、外囊、殼核、蒼白球、內囊后肢前3/5和尾狀核，兩組在性別、年齡及大腦中動脈腦梗死的程度等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1建立神經內科保守治療臨床路徑 （1）所有臨床確診的大腦中動脈腦梗死患者，入院后即完成所有手術前必備檢查，包括頭部CT、MRI、MRA檢查等，急性期患者無法完成MRI、MRA檢查的，待病情穩定后再查。所有患者72 h內每日行1次頭部CT檢查，腦水腫高峰期根據病情隨時行頭部CT檢查。（2）行正規神經內科保守治療：脫水、血容量維持、擴張血管治療、神經營養支持治療等。

1.2.2 手術指征 （1）顱內壓顯著增高，經脫水利尿等治療仍不能有效控制者；（2）意識狀態、肢體運動障礙進行性惡化者；（3）腦疝前期或己發生腦疝而又非晚期者；（4）顱腦CT見大面積腦梗死和水腫，中線結構側移≥5 mm，環池受壓；（5）年齡小于80 歲；（6）排除嚴重的其他器官病變[2]。

1.2.3 改良去骨瓣減壓術術式要求 采用標準去大骨瓣切口，前額發際內沿正中線旁3 cm，向后呈孤形在頂結節前轉向顳部，到達乳突上緣，從耳后發際邊緣拐向前緣，止于顴弓上耳屏前約1 cm；顱骨鉆孔5～6個，最低孔要在顴弓上緣，銑刀切開并取下骨瓣，咬骨鉗向下擴大骨窗咬除蝶骨峭中外1/3，使與顱底平行，并咬除顳骨鱗部達中顱窩底；星形切開硬膜， 并利用明膠海棉在穿過硬膜邊緣的腦皮質血管兩側建立起支撐墊，防止血管受壓，主動切除額、顳極腦組織， 達到內減壓目的， 利用顳肌筋膜或人工硬膜與硬腦膜邊緣間斷減張縫合，不論腦組織有無膨出， 均去骨瓣減壓，并行氣管切開術及深靜脈置管術[3]。

1.2.4 術后治療及預后評估[4]術后繼續內科對癥治療，統計在院死亡率，應用glasgow結局評分（GOS）評估存活患者的情況。優：可自行做到正常生活和工作，可有輕微不便；良：生活不方便，有意識，有輕度殘疾；差：有較重的殘疾或成為植物人。恢復優、恢復良、恢復差以及植物人的總和與整體治療例數的比值為生存率。

1.3 統計學方法

采用SPSS11.0軟件，計數資料采用χ2 檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效情況對比

治療組患者生存率為90.00%（36/40），顯著高于對照組的57.50%（23/40），差異有統計學意義（P<0.05），提示改良去大骨瓣減壓術方案治療的療效顯著。見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況對比

治療組術后并發癥的發生為15.00%（6/40），顯著低于對照組的67.50%（27/40），差異有統計學意義（均P<0.05），提示改良去大骨瓣減壓術治療大腦中動脈梗死預后較好。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較[n（%）]

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討論

深圳市自1999年起逐步建立起整套的腦卒中登記制度，這是首次針對慢性病中的腦卒中建立健全的防治體系。據我院神經內科最近一次監測，2003年1月1日～2005年12月31日3年間深圳市所有自然社區人群首次發病的腦卒中病例15 474例， 其中腦出血為4358例，占所有初發腦卒中病例的28.16%，缺血性卒中10 396例，占所有初發腦卒中病例的67.18%，蛛網膜下腔出血632例，占所有初發腦卒中病例的4.0%，難分類的為88例，占0.56%。隨著年齡的增長，腦出血的比例在男女性別中都明顯下降，而缺血性卒中的比例逐步上升。50歲以前男女性腦出血占卒中的比例均大于30%，50歲以后、特別是60歲以后缺血性卒中所占比例均在60%以上。由此可見，缺血性卒中的防治工作在臨床工作中所占比例巨大，是危害人民身體健康的主要殺手之一。

其中惡性大腦中動脈腦梗死又是缺血性卒中病人中危害甚大的一類情況。惡性大腦中動脈腦梗死（M alignant middle cerebral artery territory infarction，MMCI）是指大腦中動脈（MCA）主干或者頸內動脈起始段閉塞導致的MCA供血區大面積腦梗死，此病病情兇險，50%～78%的患者死于腦疝，MMCI約占缺血性卒中的2%～10%，單純保守治療的死亡率可高達79%。神經外科協同神經內科治療該類疾病，可明顯降低死亡率，改善患者預后，其中去骨瓣減壓術可將死亡率由80%降至30%。

去骨瓣減壓手術患者預后受多因素影響。國內外對影響因素研究的傾向性不一致，但年齡和梗死范圍都被研究者列為研究對象。國外已報道的有關因素包括： （1）年齡；（2）術前是否出現腦疝癥狀；（3）發病到手術的時間間隔；（4）是否為優勢半球梗死；（5）梗死范圍；（6）高血壓病史等，其中討論最多的是年齡、術前有無腦疝臨床癥狀和發病到手術的時間間隔。而各項研究采用了多種標準評定患者預后情況，因此，預后評定標準同樣影響預后。目前普遍認為，年齡越小的患者手術預后越好，死亡率越低。術前無腦疝較有腦疝的患者預后相對好。早期手術較晚期手術患者預后明顯改善，優勢半球大面積腦梗死患者康復后其神經功能預后和生存質量較非優勢半球腦梗死患者差。

本文對改良與傳統的去大骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈腦梗死的臨床療效，表1結果發現，治療組患者生存率為90.00%（36/40），顯著高于對照組的57.50%（23/40），符合黃鶴鳴[5]的報道，表明兩組患者在經過不同的手術治療后，改良的去大骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈腦梗死患者的臨床治療效果明顯較其他傳統方法療效要好，且生存率較高，死亡率減低。從表2可知，治療組術后并發癥的發生為15.00%（6/40），顯著低于對照組的67.50%（27/40），符合楊金波[6]的報道，表明其術后患者發生其他病癥的幾率也較低，且預后良好。這可能與其有效地控制顱內壓的進行性增高、緩解腦疝及其他并發癥的發生、促進腦部血液的回流、使缺血區域及周邊腦組織的血管擴張，有利于側支循環的建立和改善腦梗死灶的供血、阻止缺血區范圍的擴大有關[7-9]。有報道表明，惡性大腦中動脈腦梗死患者顱內壓惡性升高是造成患者致死、致殘的主要原因。作者體會改良去大骨瓣減壓與傳統術式相比有以下優點：（1）改良去大骨瓣達到了大骨窗充分減壓的目的；（2）骨窗面積大、暴露范圍廣，既有利于手術操作又能減輕腦組織缺血性損傷，減輕腦腫脹；（3）骨窗位置低，達前中顱窩底能充分顯露額顳及腦組織，主動切除額極及顳極，能達到充分內減壓目的；（4）顳肌筋膜與硬膜減張縫合，修復硬膜下腔，既保證了減壓空間又避免術后腦組織過度膨出等并發癥的發生[10-12]。endprint

綜上所述，改良后的去大骨瓣減壓術較標準術式減壓更充分，可有效降低顱內壓，改善腦組織血液循環和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血性損傷，保護腦組織，提高惡性大腦中動脈腦梗死病人的生存率，達到標準去大骨瓣減壓術所不能達到的效果。

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（收稿日期：2014-03-07）endprint

綜上所述，改良后的去大骨瓣減壓術較標準術式減壓更充分，可有效降低顱內壓，改善腦組織血液循環和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血性損傷，保護腦組織，提高惡性大腦中動脈腦梗死病人的生存率，達到標準去大骨瓣減壓術所不能達到的效果。

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（收稿日期：2014-03-07）endprint

綜上所述，改良后的去大骨瓣減壓術較標準術式減壓更充分，可有效降低顱內壓，改善腦組織血液循環和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血性損傷，保護腦組織，提高惡性大腦中動脈腦梗死病人的生存率，達到標準去大骨瓣減壓術所不能達到的效果。

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（收稿日期：2014-03-07）endprint