老年慢性硬膜下血腫的治療

王仁菊+周勇+姜勇

【摘要】目的分析老年慢性硬膜下血腫(CSDH)的臨床特點及手術治療。方法回顧分析老年CSDH患者的臨床特點、影像學資料、治療方法和結果。結果本組136例患者手術均采用顱骨鉆孔引流術。結論老年患者CSDH 的早期診斷, 顱骨鉆孔引流是治療老年CSDH的首選方法。

【關鍵詞】慢性硬膜下血腫；老年人；鉆孔引流；手術本科2004~2012年共收治老年慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)136例, 現報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料男81例, 女55例, 年齡60~78歲, 平均68.5歲。血腫單側80例, 雙側56例。病程25 d~3個月。有明確外傷史35例。

1. 2臨床表現以顱內壓增高癥狀如頭痛、嘔吐, 視物不清為主要表現者32例, 伴有血壓升高者12例, 精神失常者10例, 記憶力減退者13例, 不同程度肢體乏力、癱瘓, 視乳頭水腫57例, 失語3例, 意識不清9例。有輕微頭部外傷者35例, 占25.73%, 其余均沒有明顯外傷史。

1. 3影像學資料術前CT提示顱骨內板下方新月型低密度53例, 等密度31例, 混雜密度52例。單側血腫111例, 雙側25例。血腫量60~120 ml, 血腫廣泛分布于額、顳、頂部, 有時可達枕部［1］。單側血腫均存在同側腦室受壓變形、變小, 中線向對側移位。

1. 4手術方法根據頭顱CT所示在血腫的后上方與前下方各鉆一孔, 硬腦膜電凝后“+”字切開。暫不放出積血, 用鹽水棉球堵住骨孔, 分別留置12號硅膠引流管于硬模下, 接好三通器。將0.9%氯化鈉液懸吊于輸液架上, 將輸液管連接三通器。調節三通, 使生理鹽水經三通進入血腫腔沖洗。后上方與前下方兩管交替沖洗, 直至沖洗液變清為止, 保留引流管作閉式外引流。雙側CSDH者對占位效應明顯一側先行手術治療, 后行對側手術。根據引流量及顏色3~5 d拔管, 最長不超過7 d。引流拔管標準：復查CT示顱內無明顯積血、積氣、腦膨起良好。顱內占位效應消失、中線無移位、雙側腦室對稱、形態正常。

1. 5術后處理術后患者平臥位, 不必取頭低腳高位, 引流管及引流袋平放于床頭。術后一般不使用脫水劑及利尿劑, 有利于腦復位。若術后出現意識障礙, 生命征惡化, 考慮腦水腫出現, 給予脫水。適當預防感染治療, 引流液清亮者不使用止血藥。

2結果

全部患者均治愈出院。其中10例復查頭顱CT血腫腔縮小, 但仍然示高密度影。給予0.9%氯化鈉液5 ml加尿激酶3萬單位引流管內注入, 夾閉2 h后放開。再次復查CT血腫腔進一步縮小。3例因血腫壁厚, 腦復位差, 采用開顱清除血腫, 剝除包膜治愈。所有患者均沒有明顯顱內積氣, 有少量硬模下積液, 但側腦室無受壓, 中線無移位, 癥狀消失。

3討論

3. 1CSDH好發于老年人, 占顱內血腫的10%［2］。老年CSDH患者當中有較多患者無明顯顱腦外傷史, 有外傷史者占25%~37.5%［3］。在有外傷史患者中, 又以輕傷為主。輕微的頭部外傷可導致顱內橋靜脈破裂出血, 由于老年人腦萎縮致顱內腔隙增大, 顱內壓降低, 靜脈張力高, 凝血機制障礙等因素影響使硬模下少量出血不能停止, 反而擴大形成血腫。對有明確頭部外傷史, 臨床表現典型的患者診斷不難。但由于老年患者顱腦損傷輕微, 受傷史易被遺忘, 多數患者無明顯頭部外傷史, 主要表現為進行性智力障礙、癡呆、精神異常及局灶神經系統損害。易被誤診為腦血管病、精神病、癡呆等。頭部CT檢查是目前慢性硬膜下血腫的最有效辦法, 等密度患者作頭部CT增強掃描或MRI檢查能明確診斷。

3. 2鉆孔沖洗引流術是治療CSDH最簡單、安全、療效可靠的治療方法［4］。一般采用局部麻醉, 對躁動不安或有明顯精神癥狀者可采用基礎加局部麻醉。麻醉反應小, 手術創傷小, 對全身各系統影響小。手術采用雙孔引流, 使血腫腔內纖溶物質及纖維蛋白降解產物容易沖洗干凈, 是防止血腫復發的關鍵。

3. 3雙孔密閉鉆孔引流術的優點：①減少氣顱的發生, 顱內積氣是由于在鉆孔引流時顱內壓力驟降引起, 本組采用三通持續密閉沖洗引流, 氣體不能進入顱內, 避免了顱內積氣及張力性氣顱的發生。②持續用輸液器沖洗, 力量均衡穩定, 以免發生再出血。③血腫容易沖洗干凈。④由于雙孔引流, 顱內積氣、積液能及時引出。⑤術后不必采用頭低腳高位, 對老年患者, 尤其是心功能差的患者適用。⑥手術創傷小, 操作簡單, 并發癥少, 病情恢復好, 患者及家屬容易接受。

3. 4術后并發癥：①有文獻報道［5］慢性硬膜下血腫鉆單孔引流顱內積氣達100%, 甚至張力性氣顱。作者的方法使顱內積氣明顯減少, 少許顱內積氣可自行吸收, 關鍵是血腫沖洗力量均衡, 術畢血腫腔充滿生理鹽水。②CSDH多數患者術后1周復查頭顱CT時血腫腔未完全消失, 或局部有少量硬膜下積液。這與患者腦萎縮, 受壓腦組織復位緩慢有關, 不需特殊治療, 3個月復查頭顱CT均消失。③本組術后無明顯后遺癥及死亡病例可能與收治患者入院時無深昏迷, 患者神經系統功能損害尚未達到不可逆有關［6］。

總之, 老年慢性硬模下血腫患者出現顱內壓增高癥狀應盡早手術治療。由于老年患者常合并有其他疾病, 要求手術操作盡量簡單、時間短、損傷小, 顱骨鉆孔引流術為首選。手術可獲得良好效果。對血腫量小, 無不適癥狀者, 可定期復查, 部分患者可自行吸收。對部分術后殘留血腫, 尿激酶引流管內注入溶解血腫效果滿意。

參考文獻

［1］ 劉明鐸.實用顱腦損傷學.北京:人民軍醫出版社, 1995:264.

［2］ 王忠誠.神經外科.武漢:湖北科學技術出版社, 1998:336-337.

［3］ 劉林林, 李小平.老年慢性硬膜下血腫28例誤診分析.中華神經外科雜志, 1994(10):303-304.

［4］ 陳洪.鉆孔負壓引流治療慢性硬膜下血腫. 中華神經外科雜志, 1998(14):131.

［5］ 黎景光.老年人慢性硬膜下血腫誤診分析及早期診斷.中國微侵襲神經外科雜志, 2003(8):278.

［6］ 張世榮.慢性硬膜下血腫治療方法比較性研究.中華神經外科疾病研究雜志, 2003, 2(3):215-217.

［收稿日期：2014-03-18］

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