Avastin在老年黃斑變性治療中的作用

李秀云 李聰伶 李 娜 王 俊 趙巖松

(濰坊醫學院附屬醫院眼科，山東 濰坊 261035)

年齡相關性黃斑變性(ARMD)是視網膜色素上皮細胞和神經視網膜退行性變造成的一種不可逆性視力下降或喪失的疾病。多發生于50歲以上的患者，雙眼先后或同時發病，且進行性損害視力，是一種嚴重威脅老年人視功能的眼底病變。如何有效控制黃斑區的病變甚至恢復一定的視功能是治療的關鍵。本文對我院住院行Avastin玻璃體腔注射治療的43例老年黃斑變性患者進行回顧性研究，觀察貝伐單抗Avastin在治療老年黃斑變性中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇2007年12月至2010年12月我院收治的老年黃斑變性患者43例(43眼)，男27例，女16例；年齡52～82〔(平均69.7)〕歲；右眼24眼，左眼19眼；患者術前均有明顯的眼前黑影，視力下降或視物變形，從患病到就診時間平均為3 d～10年，玻璃體腔內注射前患者平均眼壓17.65 mmHg，眼部檢查見17例患者黃斑區有新鮮滲出、出血，1例患者玻璃體內見散在出血，25例患者黃斑區見陳舊滲出或水腫、色素紊亂，所有患者晶狀體輕到中度混濁，應用間接眼底鏡能看清眼底。老年黃斑變性患者入選標準參照1986年眼底病學組制定的《老年黃斑變性臨床診斷標準》〔1〕。

1.2手術方法 所有患者均在顳下方角膜緣后3.5 mm用快針頭穿刺入玻璃體腔，垂直進入約10～12 mm，注入Avastin 1.25 mg(0.05 ml)，顳上方角膜緣附近行前房穿刺放出部分房水至眼壓正常。記錄患者注射前視力、眼壓、眼底、血壓情況，并行眼底照相、眼底熒光血管造影檢查(FA)及光學相關斷層掃描(OCT)檢查，手術后1、2、3 d、1、2 w、1、3、6個月復查，隨診患者視力、眼壓、眼底、血壓等情況。注射后1、2 w、1、6個月，復查OCT及眼底熒光血管造影或脈絡膜血管造影。

2 結 果

2.1視力 術后1 d，39例患者主訴眼前黑影明顯變小，4例患者癥狀改善不明顯，36例患者視力不同程度改善，平均提高1.5行；術后1 w，視力平均提高2.7行，37例患者視力改善，6例患者視力保持不變；術后1個月，視力平均提高3行，39例患者視力較術前改善，3例患者視力較術前無明顯變化，1例患者視力下降1行；術后2個月，患者視力平均提高3.5行，38例患者視力較術前提高，3例患者視力無明顯變化，2例患者出現視力下降，分別下降1行和3行；術后6個月，視力平均提高2.8行，6例患者出現視力下降；術后12個月，患者視力平均提高2.5行，11例患者出現視力下降。所有注射的43例患者，3例保持原視力未繼續下降。見表1。

表1 老年黃斑變性患者手術前后視力情況表(n)

2.2眼底情況 術后1 w，黃斑區有新鮮出血和滲出的患者眼底檢查見出血明顯吸收，水腫減輕，術后1個月，所有患者黃斑區出血完全吸收，水腫消失，8例患者黃斑區檢查見明顯的色素紊亂和金箔樣反光；術后2個月，39例患者黃斑區保持不變，4例患者黃斑區視網膜下見小片狀出血或水腫；術后6個月，37例患者黃斑區保持不變，6例患者黃斑區視網膜下見小片狀出血或水腫；術后12個月，32例患者黃斑區保持不變，11例患者黃斑區視網膜下見小片狀出血或水腫。

2.3OCT檢查結果 OCT檢查示注射前視網膜黃斑區平均厚度為(325.03±87.12) μm，所有患者黃斑區見明顯的新生血管生長；術后1 w，OCT檢查示黃斑區視網膜平均厚度為(312.35±65.07) μm，所有患者黃斑區見新生血管，新生血管量較術前減少，變短;術后1個月，視網膜平均厚度為(266.39±56.87) μm，27例患者黃斑區新生血管明顯減少或消失；術后2個月，視網膜平均厚度為(257.01±68.29) μm，36例患者黃斑區新生血管明顯減少或消失，7例患者新生血管明顯可見;術后6個月，視網膜黃斑區平均厚度為(298.08±64.09) μm，17例患者黃斑區新生血管明顯；術后12個月，視網膜平均厚度為(309.37±84.32) μm，26例患者黃斑區新生血管明顯可見。

2.4FA檢查結果 所有患者術前FFA或ICGA檢查，結果顯示38例患者黃斑區網膜下有明顯的新生血管。術后1 w，FFA或ICGA檢查示18例患者黃斑區熒光明顯變弱，7例患者無明顯熒光顯示；術后1個月，FFA或ICGA檢查示39例患者黃斑區無明顯熒光滲漏，3例患者少量熒光滲漏；術后2個月，FFA或ICGA檢查示30例患者黃斑區無明顯熒光滲漏，9例患者見少量熒光滲漏，4例患者熒光遮蔽；術后6個月，FFA或ICGA檢查示27例患者黃斑區無明顯熒光滲漏，10例患者見少量熒光滲漏，6例患者呈現熒光遮蔽；術后12個月，FFA或ICGA檢查示19例患者黃斑區無明顯熒光滲漏，13例患者見少量熒光滲漏，11例患者呈現熒光遮蔽。

2.5并發癥 2例患者注射后第2天出現眼壓升高，平均29 mmHg，應用降眼壓藥物后第2天眼壓控制到正常，停藥后眼壓正常。所有患者無血壓升高及其他局部和全身并發癥。

3 討 論

現有的流行病學資料認為ARMD的最主要危險因素為年齡。一項美國的流行病學研究顯示ARMD在52～64歲的人群發生率為2%，75歲以上人群則上升到28%；我國的一項流行病學調查顯示〔2〕，40歲以上的1 091人中，ARMD的發病率在40～49歲為0.87%，50～59歲為5.05%，60～69歲為7.77%，70歲以上為15.33%；其次為玻璃膜疣、家族史、種族。另外，吸煙史、心血管疾病、飲食習慣、內眼手術及紫外線照射等因素在年齡相關性黃斑變性發生發展中也起到一定的作用。不管何種原因引起，目前老年黃斑變性的治療效果不甚理想，隨著社會老齡化的進展和人均壽命的增加，ARMD的發病率也逐年增加，尋找一種有效的治療方法是眼科研究的焦點。

目前對于ARMD的治療包括藥物治療、手術治療、激光治療、飲食治療等。手術治療包括視網膜色素上皮細胞移植、黃斑轉位、黃斑下脈絡膜新生血管取出等，有報道顯示〔3～5〕患者術后視力有一定的改善，但由于手術復雜，創傷大，并發癥多，還需要手術技術改進和大樣本的臨床對照研究。光動力療法(PDT)是近年來的研究熱點之一。現在已經獲美國食品與藥物管理局(FDA)認可的光敏劑是維替泊芬，臨床研究發現〔6〕PDT對ARMD典型性脈絡膜下新生血管是有效的，而對隱匿性ARMD治療效果不好，且易發生黃斑灼傷和纖維瘢痕或可導致色素上皮層的萎縮。藥物治療是一種理想而容易被人們接受的治療ARMD的方法，目前臨床用于治療ARMD的藥物主要有糖皮質激素曲安奈德和血管內皮生長因子(VEGF)抑制劑如培加他尼鈉，蘭尼珠單抗，Avastin等。從ARMD的發病機制上來說，由于VEGF在新生血管形成過程中起關鍵性作用，研究VEGF抑制劑在新生血管中的應用成為目前老年黃斑變性的主要研究焦點。從生物效應上看，培加他尼鈉只能阻斷VEGF的部分異構體，穩定患者的現有視力，減緩視力的喪失，而Avssin和蘭尼珠單抗可以有效地阻斷所有VEGF-A異構體，使一定比例的患者視力得到提高，因此治療眼部新生血管性疾病優于Macugen。但Lucentis價格昂貴，而Avastin由于價格便宜、副作用小等優勢適合大部分的患者，愈來愈受到人們的青睞。

關于ARMD患者玻璃體腔內注射Avastin的副作用，大部分研究發現無局部和全身副作用，但Kim等〔10〕對1例脈絡膜新生血管性疾病患者應用玻璃體腔內注射Avastin聯合PDT治療的過程中發生了漿液性視網膜脫離。Lee等〔11〕對1例40歲的糖尿病視網膜病變患者進行玻璃體腔內注射Avastin聯合玻璃體切割手術后發現，患者無灌注區從1.48 mm增加到1.96 mm，認為玻璃體腔內注射Avastin雖然可以改善患者手術效果，卻加劇了視網膜缺血。我們經過2年對43例患者的研究發現，2例患者術后短期內出現 眼壓升高，平均32 mmHg，應用降眼壓藥物后眼壓降至正常，平均降壓時間小于3 d，其后沒有發現眼壓升高現象，所有患者無全身副作用，我們認為玻璃體腔內注射應該在手術室內進行，嚴格無菌操作，術后短期內預防性應用抗生素，密切隨診，具有良好安全性和有效性，是治療ARMD的有效藥物。

但研究同時發現，應用Avastin玻璃體腔內注射后仍有部分患者視力不提高，尤其是引起玻璃體出血患者，提示我們需要對Avastin應用的時機進行進一步的研究；應用Avastin后2個月，部分患者FA檢查顯示熒光滲漏，并且隨注射時間延長，滲漏人數增多，提示Avastin 玻璃體內注射左右時間短暫，需要重復注射，其遠期療效和重復注射的時間還需更深入的基礎研究與大規模前瞻性的臨床觀察。

4 參考文獻

1中華醫學會眼科學會眼底病學組．老年黃斑變性臨床診斷標準〔J〕.眼底病，1986；3：封3.

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