運動想象療法對腦卒中平衡及日常生活能力的影響

劉 麗 黃 菲 尹 姣 張 瑤 黃金濤 張會君

(吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

存活的腦卒中患者中約70%～80%〔1〕殘留有不同程度的殘疾，近一半患者生活不能自理〔2〕。平衡和日常生活能力深受影響，本研究通過對腦卒中患者實施運動想象療法以期觀察是否有療效，對其效果和實用價值進行進一步研究，對今后腦卒中康復治療作進一步的鋪墊。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 納入標準：①腦卒中患者首次發病并均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制訂的診斷標準〔3〕并經顱腦CT和(或)MRI檢查確診。②一側肢體偏癱。③病程小于3個月。④并按醫囑參加常規的康復訓練。⑤MIQ-RS測驗合格者。⑥自愿參加，并且填寫知情同意書。排除標準：①癡呆和認知障礙病史且簡易精神狀態量表(MMSE)評分<27者。②有其他重大疾病，例如心肺、腎功能不全者、帕金森病及各種骨關節疾病等。③失語或聾啞人等不能完成和不能配合實驗的患者。

1.2研究對象 2011年2～8月選擇康復科者60例新入院符合標準的患者作為調查對象，其中實驗組30例，男22例，女8例，平均年齡(57.63±8.94)歲；老年組(61～80歲)8例，非老年組(41～60歲)22例；腦出血19例，腦梗死11例；左半球病變22例，右半球病變8例；低等學歷(文盲和小學)組8例，中等學歷(初中、高中和中專)組14例和高等學歷組(大專和大學以上)組8例。對照組30例，男20例，女10例，平均年齡(58.43±8.53)歲；老年組(61～80歲)10例，非老年組(41～60歲)20例；腦出血17例，腦梗死13例；左半球病變19例，右半球病變11例。低等學歷(文盲和小學)組7例，中等學歷(初中、高中和中專)組17例和高等學歷組(大專和大學以上)組6例。兩組病人以上臨床資料，均無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法 通過納入與排除標準篩查出患者，在實驗前后評估患者平衡能力與日生生活能力，對照組給予常規治療，實驗組在常規治療的基礎上給予運動想象療法干預，下面闡述一下詳細的相關研究方法主要問題。

1.3.1運動想象療法的機制 目前對于運動想象療法的機制并沒有明確的說法，其理論模式有，心理神經肌肉理論(PM)，符號學習理論、生物信息理論及三重編碼模式理論等〔4〕。但是為有力的解釋認為是心里神經肌肉理論，又稱外周理論〔5〕。此理論認為，真實運動與運動想象有相同的運動神經元通路〔6〕。通過訓練運動神經元和運動皮層中已經存儲的“運動模式”，運動想象的訓練可以達到和真實運動同樣的效果，都可以實現運動技巧的學習，心理神經肌肉理論被一系列的實驗所支持〔7〕。

1.3.2運動想象療法的具體實施步驟 實施運功想象療法分為五個步驟〔8〕：第一步，根據臨床經驗判斷患者是否適合做運動想象療法，在參與之前再對患者進行想象能力的評估。第二步，給患者講解運動想象療法的好處、意義及怎樣才能更好地發揮其作用。最重要的一點就是讓患者知道把他自己的經歷運用到運動想象療法中會更有效。第三步，教患者運動想象療法的技術，逐漸變成無人指導的練習。第四步，監測的同時注意改善技術方法。最后，患者逐漸學會自發的治療。

第一步運動想象能力評估工具使用的為MIQ-RS〔9〕，MIQ-RS是在2007年由Melanie等在MIQ和MIQ-R基礎上修訂的。修訂的量表是為了更加適合那些肢體活動受限的人，例如腦卒中患者。已證明有良好的信度和效度〔9〕。MIQ-RS包含了14個條目，兩個維度(視覺和動覺)，每部分包含7個條目。量表前指導語和評定等級順序(7分是很容易看到/感到，1分是非常難看到/感覺)沒有改變，和MIQ-R相同。其中刪減了向空中跳躍的條目，因為限制了那些肢體活動受限(例腦卒中)的人。同時增加了8個反應日常活動的條目，例如，彎腰、拉、推、向前伸手和抓。

其中第三步為運動想象的關鍵，為運動想象訓練〔10～13〕的主要內容，患者在安靜的房間聽運動想象指導語錄音帶(起初治療可有人陪伴)。患者仰臥于床，用2～3 min放松全身。指導患者閉眼想象自己躺在一個溫暖、放松的地方(如沙灘)，讓其先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手。接著用10 min提示患者進行間斷的運動想象，如“想象您自己用患手抓桌子上的杯子”、“您在一頁一頁的翻書”、“您在溫暖的陽光下散步”等。想象的內容應當集中某項或者某幾項活動上以爭取改善某種功能(如肩內收、外展、外旋、肘屈伸、腕屈伸、屈膝、踝背屈和手腳指活動等)。也可以因人而異，可以與康復訓練的具體內容相結合起來。在上述想象任務中，強調患者要利用全部的感覺，如“看著你的手伸向前方的杯子”、“感覺你的手握住了涼爽的杯子”。并提醒患者不出現肢體運動。最后2 min讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環境。告訴患者回到房間，讓其體會身體的感覺，然后讓其注意周圍的聲音與感覺(如說話聲或房間內外的其他噪聲)，最后解說者從10倒數至1，在數到1時矚患者睜開眼。每次治療15 min，2次/d，觀察6 w。

1.3.3常規康復治療 待病情平穩、生命體征穩定后即開始常規康復訓練，主要包括：①早期床上良肢位擺放；②神經肌肉促進技術：如Bobath技術、PNF技術、Rood技術、運動再學習法等；③坐位、站位平衡訓練、轉移訓練及步行訓練；④日常生活活動能力訓練；⑤作業療法(滾桶、磨砂板、手指肌力訓練器及腕關節回旋器等)；⑥物理因子療法(神經肌肉電刺激、紅外線治療)；⑦傳統療法(針灸、按摩)。

1.4評定指標

1.4.1平衡能力評定 平衡功能障礙是腦卒中患者常見的功能問題之一，嚴重影響患者的康復〔14〕。作為平衡指標Berg平衡評價量表(BBS)〔13，15〕和Fugl-Meyer評測法均可用于評定腦卒中患者的平衡功能，而BBS 對效果評定更為敏感，臨床使用價值更高〔16，17〕，Berg平衡量表在腦卒中患者中已被證明具有良好的信度和效度〔18〕。所以本研究選擇BBS作為測量指標，BBS量表：選擇坐位、坐-站、站立、轉圈和單足站立等14個動作對受試者進行評估，每個動作又依據受試者的完成質量分為0～4分予以計分，最低為0分，最高為4分，累計最高分為56分。得分越高，反映平衡功能越好。

1.4.2日常生活活動能力評定 日常生活活動能力(ADL)是腦卒中患者最基本的評定被融合主要康復目標之一。目前關于ADL的評定方法較多，本研究采用改良Barthel指數(MBI)評分法〔19〕。MBI是在保持原始Barthel指數(BI)評定的基礎上對其等級進行加權，將每個評定項目細分為1～5個等級。共 10 項， 總分100分，得分越高，獨立性越好， 依賴性越小。20分以下者為完全殘疾，60分以上者為生活基本自理，100分為正常。MBI已被證明有良好的信度、效度和敏感度，可定量的反應腦卒中患者ADL能力〔20〕。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

表1可見，干預前實驗組與對照組相比BBS、MBI值差異不顯著(P>0.05)；干預后實驗組BBS、MBI值要優于對照組，其平衡能力和日常生活能力要恢復得更好(P<0.05)。干預前后BBS差值實驗組要優于對照組(16.97±4.91，13.10±4.25，P<0.01)；干預前后ADL差值d實驗組要優于對照組(24.63±7.62，29.93±10.00，P<0.05)。

表1 兩組干預前后BBS與MBI值比較±s，n=30)

3 討 論

平衡功能受損一直困擾著腦卒中偏癱患者，影響患者的日常生活能力及生活質量及康復進程。運動想象療法作為一種新的療法，適用于腦卒中康復的各個階段〔21〕，不受時間、地點的限制，其優點及優勢逐漸被大家接受認同。“運動想象”是指運動活動在內心反復地模擬、排練，而不伴有明顯的身體運動〔22，23〕。最初用來提高運動運動員的績效〔24，25〕，后來被用于神經康復領域，尤其是應用到腦卒中患者的療效性已經得到證實〔26～28〕。本研究表明，運動想象療法結合常規治療對于恢復平衡能力和日常生活能力要優于常規治療。對于運動想象療法的有效性，為今后腦卒中康復治療提供依據。此種療法不僅是認知神經學的新挑戰，而且也是神經康復學的一個新穎的康復治療方法〔29〕。但是現在醫院工作人員及人們對于運動想象療法還沒有足夠的認識，而且實施也不夠量化。所以，運動想象療法有待我們進一步去研究。

4 參考文獻

1朱鏞連.神經病學〔M〕.北京:人民軍醫學出版社，2001：323-35.

2Panturin E.The Bobath concept〔J〕.Clin Rehabil，2001;151(1)：111-3.

3全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志,1996；29(6):379-80.

4閆彥寧,趙 斌,賈子善，等.運動想象應用于腦卒中偏癱康復的研究進展〔J〕.中國康復，2008；23(1)：54-5.

5劉鐵軍,徐 鵬,余 茜,等.運動想象的腦機制及其在運動功能康復中應用的研究進展〔J〕.生物化學與生物物理進展，2011；(4):299-304.

6Hamel MF,Lajoie YVES.Mental imagery，effects on static balance and attentional demands of the elderly〔J〕.Aging Clin Exp Res(S1594-0667),2005；17(3):223-8.

7Lotze M,Cohen LG.Volition and imagery in neurorehabilitation〔J〕.Cogn Behav Neurol，2006；19(3)：135-40.

8Braun S,Kleynen M,Schols J,etal.Using mental practice in stroke rehabilitation：a framework〔J〕.Clin Rehabili，2008;22(5):579-91.

9Melanie Gregg,Craig Hall,Andrew Butler.The MIQ-RS：a suitable option for examining movement imagery ability〔J〕.Evid Based Compl Alternat Med，2010;7(2)：249-57.

10閆彥寧，趙 斌，張利敏，等．運動想象在腦卒中偏癱患者步態恢復中的應用〔J〕.中國康復醫學雜志，2008；23(1)：57-9．

11Page SJ，Levine P，Sisto SA，etal．A randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke〔J〕．Clin Rehabil,2001；15(3)：233-40.

12朱紅軍,何 懷,劉傳道,等.運動想象與肌電觸發電刺激聯合對偏癱患者下肢功能的作用〔J〕.中國康復醫學雜志，2011；26(10):972-4.

13王茂斌.腦卒中的康復醫療〔J〕.北京:中國科學技術出版社，2006：483-4.

14陳 進,倪朝民.腦卒中患者生存質量評定及其影響因素研究進展〔J〕.中國康復醫學雜志,2009；24(4):377-80.

15Smith PS,Hembree JA,Thompson ME.Berg balance scaleand functional research：determining the best clinical tool forindividuals post acute stroke〔J〕.Clin Rehab，2004；18(7):811-8.

16謝財忠,劉新峰,唐軍凱.腦卒中患者平衡功能與自理能力的相關性〔J〕.中國康復醫學雜志,2010；25(2):149-51.

17Langhammer B,Stanghelle JK,Lindmark B.Exercise and health-related quality of life during the first year following acute stroke.A randomized controlled trial〔J〕.Brain Inj,2008；22 (2):135-45.

18金冬梅,燕鐵斌,曾海輝.Berg平衡量表的效度和信度研究〔J〕.中國康復醫學雜志，2003；18(1)：25-7.

19燕鐵斌.現代康復治療學〔M〕.廣州:廣東科學技術出版社，2004：105-19.

20閔 瑜,吳媛媛,燕鐵斌.改良Barthel指數(簡體中文版)量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究〔J〕.中華物理醫學與康復醫學雜志,2008；30(3):185-8.

21Malouin F，Richards CL，Jackson PL，etal.The Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) for assessing motor imagery in persons with physical disabilities：a reliability and construct validity study〔J〕. J Neurologic Phys Therapy，2007;31(1):20-9.

22Guillot A，Collet C.Contribution from neurophysiological and psychological methods to the study of motor imagery〔J〕.Brain Res Brain Res Rev，2005；50(2)：387-97.

23Solodkin A，Hlustik P，Chen EE，etal.Fine modulation in network activation during motor execution and motor imagery〔J〕.Cereb Cortex，2004；14(11):1246-55.

24Callow N,Types of imagery associated with sport confidence in netball players of varying skill levels〔J〕.Taylor Francis，2001；13(1):1-17.

25Andrews AW，Bohannon RW.Short-term recovery of limb muscle strength after acute stroke〔J〕.Arch Phy Med Rehabil，2003;84(1):125-30.

26Sharma N，Pomeroy VM，Baron JC.Motor imagery：a backdoor to the motor system after stroke〔J〕.Stroke，2006；37(7):1941-52.

27Braun SM，Beurskens AJ，Borm PJ,etal.The effects of mental practice in stroke rehabilitation：a systematic review〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2006:87(6):842-52.

28Jackson PL，Lafleur ME，Malouin F,etal.Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2001；82(8)：1133-41.

29Mulder T，Hochstenbach JBH，van Heuvelen，MJG，etal.Motor imagery：the relation between age and imagery capacity〔J〕.Hum Move Sci,2007；26(2):203-11.