兩種微創方法治療老年膽囊疾病合并膽總管結石的臨床療效

鄧 放 徐洪軍 蔡 俊 馬 躍 徐巖松 李 鵬 肖福斌 王宏升

(北華大學附屬醫院肝膽胰外科，吉林 吉林 132011)

目前，以結石為主的膽囊疾病是老年人的常見病，而同時合并有膽總管結石的概率達到10%～15%，而且隨著年齡的增長比例逐漸提高〔1〕，在開腹膽囊切除的時期，開腹膽總管探查是膽總管結石首選的治療方法。隨著腹腔鏡膽囊切除成為膽石癥治療的金標準之后，膽總管結石的治療方法也在發生著變化〔2〕。腹腔鏡下膽總管切開探查術(LCBDE)和內鏡下逆行胰膽管造影術加乳頭括約肌切開術(ERCP +EST)逐漸成為治療膽總管結石的主要方法。這兩種方法都具有創傷小、痛苦少、術后恢復快等優點，尤其適合常常合并有其他系統疾病的老年人〔3〕。LCBDE和ERCP+EST具有各自的特點，但哪種更有優勢，是目前研究的熱點，然而針對老年患者療效如何卻鮮有報道。本文將近年用兩種微創方法治療老年膽囊疾病合并膽總管結石病人的情況。進行對比分析。

1 資料與方法

1．1一般資料 選擇2010年3月至2013年6月在我院行手術治療的36例膽囊疾病合并膽管結石的老年患者，均有完整的臨床資料。其中男15例，女21例；年齡65～82〔平均(72.5±4.8)〕歲，入選患者均有反復發作的右上腹痛病史，部分有梗阻性黃疸病史及合并有急性胰腺炎。術前經彩超、CT、內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)或磁共振膽管造影(MRCP)檢查確診。術前診斷為急性或慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉或膽囊腺肌癥合并膽總管結石，全部病例均經手術和病理證實。

患者采用LCBDE+LC、ERCP/EST+LC兩種方法進行治療，其中LCBDE+LC組16例，男6例，女10例，年齡(71.9±5.0)歲；合并心血管疾病2例(12.5%)、糖尿病2例(12.5%)、高血壓4例(25.0%)、急性胰腺炎3例(18.8%)，黃疸7例(43.8%)；ERCP/EST+LC組20例，男9例，女11例，年齡(73.0±4.6)歲；合并心血管疾病3例(15.0%)、糖尿病2例(10.0%)、高血壓4例(20.0%)、急性胰腺炎6例(30.0%)、黃疸9例(45.0%)。兩組患者年齡、性別、合并內科疾病、黃疸、急性胰腺炎的比例等指標沒有顯著差異(P<0.05)。

1．2手術方法 ①腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術(LCBDE+LC)一般采用四孔法，全麻下建立CO2氣腹后于臍下弧形切口穿刺套管置入腹腔鏡，并在劍突下、右鎖骨中線、右腋前線建立操作孔。仔細暴露粘連并檢查是否存在套管損傷和其他病變。暴露膽囊三角，解剖膽囊管、膽囊，先行膽囊切除術。其后使用腹腔鏡用細針穿刺膽總管，溢出或抽出膽汁確認后，暴露肝十二指腸韌帶和膽總管前壁，用細頭電鉤分離出部分膽總管前壁，縱行分離增厚的膽總管前壁，顯露膽總管。用細頭電鉤沿穿刺孔縱行電切開膽總管前壁0.5～1.0 cm，直視下將上下兩端的結石輕輕擠向切口處，用取石鉗取結石；或經劍突下10 mm穿刺套管將纖維膽道鏡送入膽總管內，探查肝內外膽道，用膽道鏡取石網籃取出膽總管內的結石以及二級肝管內的結石，常規用生理鹽水沖洗膽道。常規留置T管，用可吸收線鏡下打結縫合技術縫合膽總管前壁，T管長臂自右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出，進行注水試驗檢查膽總管縫合處有無滲漏。腹腔內于window孔處留置引流管，自肋緣下腋前線穿刺孔引出。腹腔引流管一般在術后1～2 d拔除。②ERCP+EST患者術前均給予對癥處理，待部分臨床癥狀消失后行ERCP+EST 聯合LC：在局部麻醉或靜脈全身麻醉下進行，取左側俯臥位，通過十二指腸鏡入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，有選擇地插入十二指腸乳頭開口，抽取膽汁，緩慢注入濃度為20%泛影葡胺到膽總管內，進行結石造影，明確膽管解剖結構以及膽總管內結石的大小和數量。將乳頭點切刀插入膽總管，沿11～12 點方向切開十二指腸乳頭括約肌，根據乳頭形態、結石大小決定切開括約肌的長度。采用氣囊或網籃取結石，對于結石較大者可給予機械碎石。膽總管下端炎性狹窄者，可根據情況術中采取適當治療。7 例術中留置鼻膽管以利術后膽汁引流和膽管沖洗，術后給予常規預防胰腺炎發作和抗感染等治療，待上腹部疼痛消失和血尿淀粉酶恢復正常1～2 d后行LC術。

1．3統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2．1兩組膽總管內徑，膽總管結石大小、數目方面的比較 LCBDE+ LC組:膽總管內徑>1.0 cm 13例，≤1.0 cm 3例，結石最大直徑>2.0 cm 9例,其中3例膽總管直徑0.9～1.0 cm，膽總管多發結石為多見，1例術中見膽總管擴張而未發現結石，膽道鏡檢查證實為膽總管末端炎癥；ERCP/EST +LC組膽總管內徑≤1 cm 4例，>1 cm 15例，結石最大徑<2.0 cm 19例,>2.0 cm 2例術中見膽總管輕度擴張而未發現結石，膽道鏡檢查證實為膽總管末端炎癥。兩組在膽總管內徑、膽總管結石大小間比較差異顯著(P<0.01) ，但在膽總管結石的數目方面比較并無明顯差別，

2.2兩組手術情況和并發癥發生率的比較 腹腔鏡手術LCBDE+LC組16例，手術成功15例,膽道探查術后常規留置T管，無膽管一期縫合。其中有1例因既往上腹部手術史，腹腔內粘連較嚴重而中轉開腹手術。本組無主要嚴重并發癥，次要并發癥有膽瘺1例和膽石殘留2例，膽瘺經非手術治療治愈，殘留結石術后經T管膽道鏡取出。EST + LC 組20例，手術成功18例，出現局部出血2例，均轉開腹探查手術治療。1例術后發生急性胰腺炎，予以對癥治療后治愈。殘余小結石1例，術后藥物治療自行排出。兩組結石殘余率、中轉開腹率及并發癥發生率相比較均無顯著性差異(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況和并發癥發生率的比較(n)

2.3兩組手術費用、住院時間、總住院費用的比較 兩組病例的住院時間比較無顯著性差異(LCBDE+LC組10.8 d，EST+LC組11.7 d)(P>0.05) ,而手術費用(4 181 vs 5 795元)、總住院費用(10 630 vs 11 456元)相比較差異顯著(P<0.01)。與EST+LC 組比較(10 630 vs 11 456元),LCBDE+LC組手術費用、總住院費用明顯減少。

3 討 論

膽囊疾病是老年人最常見的疾病之一，這樣的病人一部分又合并有膽總管結石。隨著年齡的增長，由結石引起的急性膽囊炎、急性膽管炎也逐漸增高，加上老年人常患有心腦血管疾病、糖尿病等常見疾病，必然會導致手術并發癥發生率和病死率顯著提高。

目前，對于膽總管結石合并有膽囊疾病的病人最佳治療方法仍然存在著爭論〔4〕。隨著ERCP的應用，單獨的ERCP/EST和ERCP/EST隨后的LC能使老年患者減少手術風險并緩解膽管炎的癥狀，安全、有效并同時具有損傷小、恢復快等微創的特點，是微創膽道外科中具有重要意義的技術。尤其是老年病人合并有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、壺腹部結石嵌頓以及合并有其他系統嚴重疾患的，更是較好的選擇。但也有一些缺點：(1)需要2次麻醉，偶爾需要2次住院，會增加住院的長度和住院的費用。此外如果病人在成功地進行了ERCP/EST之后，在LC過程中再次發現膽總管結石，外科醫生將面對需要依靠LCBDE、術后ERCP/EST或者傳統的開腹膽總管切開術的局面。另外ERCP/EST檢查還有假陰性結果的可能，增加了并發癥的發生率和病死率〔5〕。另外ERCP/EST還可能導致一些短期或長期的并發癥，例如出血、穿孔、胰腺炎甚至死亡〔6〕。此外，特別值得注意的是EST切開Oddi括約肌后會使其功能永久喪失，失去對于十二指腸膽汁反流的屏障作用。膽汁反流會使細菌感染的概率明顯上升，慢性的感染會使膽道上皮惡變的概率增加〔7〕。

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，LCBDE被越來越多的應用于膽總管結石的清除。和LC相類似，LCBDE有很多的優點，目前認為是安全而又有效的。總的清除率在84%～97%，并發癥發生率在4%～16%，死亡率在0%～0.8%〔8〕。LC對于老年人的安全性有很多的報道，由于LCBDE手術耗時長，比較復雜，對老年人的安全性更有待于廣泛研究。當然LCBDE也存在一些缺點，首先為了術后膽道減壓，需要常規放置T形管，這就不可避免可能會出現一些并發癥，如膽漏、膽道感染、切口感染等〔9〕。此外，病人需要帶膽道引流管幾周的時間，給工作和生活帶來不便〔10〕。而有報道認為隨著膽道鏡的應用減少了術后殘留結石的可能性，一期縫合在有選擇地應用，能減少T管的并發癥和住院時間〔11〕。但根據最近的薈萃分析表明〔12〕，一期縫合和留置T形管在預防術后并發癥方面并無太大差異。

在結石清除率方面，認為兩者是相等的。Noble等〔13〕有傾向性的認為一個階段的(LCBDE + LC)要明顯好于其他方法。出現這種情況可能的原因是當他檢查到膽總管里面有較多和較大結石的時候，在早期就放棄了ERCP/EST，而直接采用了經膽總管的方法。本文結果認為兩組的住院時間沒有明顯差異，而Rogers 等〔4〕認為一階段的(LCBDE+LC)住院時間要少于兩階段的(ERCP/EST +LC)。Li等〔14〕的研究認為兩種治療方式在住院時間上沒有明顯差異，但是一階段的(LCBDE+LC)要有一些潛在的優勢。造成這種差異的可能原因是在住院時間的定義上有所不同，而最終影響了數據。一些實驗將操作過程結束到出院計算為住院時間，而一些則將從住院到出院計算為住院時間。在手術費用和住院費用計算方面，研究表明(LC+LCBDE)要少于另外一組。Rogers等〔4〕認為(LCBDE+LC)的費用要較(ERCP/EST+ LC)的低一些，和本文的結果一致。結合以往文獻加之研究體會認為，用腹腔鏡行膽道探查取石,應注意掌握手術適應證，有幾種情況不宜用這種方式：①膽總管下端結石嵌頓。這種情況膽道鏡網籃很難通過結石到達結石的遠端,結石不易取出；②膽囊炎或膽管炎急性發作，炎癥重，切開膽管出血多，手術難度增大；③膽總管直徑正常大小者要慎重，可能造成取石困難，并有縫合后狹窄的危險。另外在行ERCP/EST取石時也要注意一下情況：①膽總管下段存在較長的狹窄，尤其是胰腺段膽管狹窄，不適合ERCP取石；②膽總管結石巨大或數量較多、取石困難者，或技術設備條件有限、無法清除結石者，應慎行EST；③伴有肝硬化、門脈高壓的患者，行ERCP時容易發生嚴重并發癥，應慎行。④胃腸、膽腸等重建術后要慎行。

在這個方向的未來研究中，以下建議可能會有所幫助，首先各種研究目標要規范，如住院時間的起止等，同時研究目標還應包括疼痛評分、病人滿意度和生活質量評分，這些對于病人選擇治療方法更有實際意義，而一些諸如手術時間的指標意義則不大。還有要增加隨訪的內容，并提倡前瞻性雙盲實驗，盡量減少回顧性研究。

4 參考文獻

1Hungness ES,Soper NJ.Management of common bile duct stones〔J〕.J Gastrointest Surg,2006;10(4):612-9.

2Bittner R.Laparoscopic surgery:15 years after clinical introduction〔J〕.World J Surg，2006;30(7): 1190-203.

3Polychronidis A,Botaitis S,Tsaroucha A,etal.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients〔J〕.J Gastrointestin Liver Dis,2008;17(3):309-13.

4Rogers SJ,Cello JP,Horn JK,etal.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease〔J〕.Arch Surg,2010;145(1):28-33.

5Ghazal AH,Sorour MA,El-Riwini M,etal.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones: a combined endoscopic-laparoscopic technique〔J〕.Int J Surg,2009;7(4):338-46.

6Wang P,Li ZS,Liu F,etal.Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study〔J〕.Am J Gastroenterol,2009;104(1):31-40.

7Tranter SE,Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct〔J〕.Br J Surg,2002;89(12):1495-504.

8Tinoco R,Tinoco A,El-Kadre L,etal.Laparoscopic common bile duct exploration〔J〕.Ann Surg,2008;247(4):674-9.

9Paganini AM,Feliciotti F,Guerrieri M,etal.Laparoscopic common bile duct exploration〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001;11(6):391-400.

10Pérez G,Escalona A,Jarufe N,etal.Prospective randomized study of T-tube versus biliary stent for common bile duct decompression after open choledocotomy〔J〕.World J Surg,2005;29(7):869-72.

11Noh KT,Min SK,Lee HK.Comparison of primary closure and T-tube drainage following laparoscopic CBD exploration〔J〕.J Korean Surg Soc,2009;77(3):399-403.

12Zhu QD,Tao CL,Zhou MT,etal.Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis〔J〕.Langenbecks Arch Surg,2011;396(1):53-62.

13Noble H,Tranter S,Chesworth T,etal.A randomized,clinical trial to compare endoscopic sphincterotomy and subsequent laparoscopic cholecystectomy with primary laparoscopic bile duct exploration during cholecystectomy in higher risk patients with choledocholithiasis〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009;19(6):713-20.

14Li MK,Tang CN,Lai EC.Managing concomitant gallbladder stones and common bile duct stones in the laparoscopic era: a systematic review〔J〕.Asian J Endosc Surg,2011;4(2):53-8.