亞低溫輔助治療對急性重型顱腦損傷患者外周血NSE、NO和CRP水平的影響

馬君實

(昌邑市人民醫院神經外一科，山東 昌邑 261300)

急性重型顱腦損傷(ASCA)具有發病急、病情多變、神經功能嚴重受損等特征，常伴有較多并發癥，且短期死亡率比較高、預后不理想。目前，ASCA的治療以緊急搶救、糾正休克、清創、抗感染和手術為主要原則〔1〕。亞低溫(MH)是一種以物理方法將患者的體溫降低到預期水平而達到治療疾病目的的方法，近年來國外率先開始使用MH(30℃～35℃)治療腦缺血、腦缺氧和腦出血患者，并取得了滿意的研究成果。我院自2009年采用MH輔助治療ASCA，并監測病患神經元特異性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮(NO)和C反應蛋白(CRP)變化，為臨床治療ASCA提供理論依據。

1 資料和方法

1.1臨床資料 隨機將我院2012年1月至2013年7月收治的100例ASCA病患分為兩組。所有病患均在傷后13 h內入院并經郭頭顱CT或MRI確斷。入組標準：①年齡≥60歲；②受傷至入院時間<13 h；③屬于ASCA〔入院時格拉斯哥功能狀態(GCS)評分3～8分〕，且未并有其他重要臟器損傷；④經頭顱CT證實顱內有腦挫裂傷、腦內血腫、硬膜外或硬膜下血腫等明確器質性病變；⑤都具有急診開顱手術條件，均在受傷后12 h內手術；⑥完成了完整的病史詢問和體格檢查。排除標準：①入院時雙瞳散大者；②孕婦；③持續性休克，血壓<90 mmHg，對藥物無反應；④頭顱CT陰性，昏迷原因不明者；⑤除外嚴重的胸、腹部及其他臟器損傷；⑥患有嚴重心肺疾患及糖尿病者，既往有腦損傷病史者。隨機分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男27例，女23例；年齡62～80〔平均(69.1±7.5)〕歲；平均GCS評分(4.44±1.45)分。對照組男26例，女24例；年齡60～83〔平均(70.9±7.3)〕歲；平均GCS評分(4.39±1.48)分。所有病患均符合入組標準以及排除標準〔2〕。兩組年齡、性別和GCS評分等對比均無明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組實施常規治療，持續監測病患心電、血壓以及呼吸情況，定期測定體溫，并對中心靜脈壓進行實時監測。采用降顱壓以及神經營養類藥物，并注意改善病患腦循環，通過抑酸劑使用達到胃黏膜的保護作用，維持好水電解質的平衡并做好并發癥預防等，療程3～4 w。觀察組此外還實施MH輔助治療，選用GL 29680降溫床進行降溫，將肛溫維持在33℃～35℃；同時肌肉注射冬眠合劑：25 mg氯丙嗪(CPZ)，25 mg異丙嗪(PMZ)，50 mg鹽酸哌替啶(PTD)，8 h/次，其用量可就體溫、心率以及血壓等因素調節，連續3～5 d后復溫。

1.3觀察指標 分別在治療前、治療后3 d及復溫(第7天)檢測病患NSE、NO以及CRP情況，并比較兩組預后情況。用電化學發光法測定NSE，選用ELCSYS 2010型分析機，試劑購自羅氏公司；用分光光度法測定NO，試劑盒由中國軍事醫學科學院放射醫學研究所提供； 用ELISA法測定CRP ，試劑盒由明睿生物提供。所有操作均嚴格參照說明書。

1.4預后評價 根據GCS標準評價病患預后情況〔3〕。①恢復良好：病患生活基本上恢復正常，僅存在輕度缺陷；②輕度殘疾：存在殘疾然而可以獨立生活，可在保護下進行工作；③重度殘疾：病患清醒、殘疾，但日常生活需人照料；④植物生存：病患僅有最小的反應(如睡眠/清醒周期，可睜眼)；⑤死亡。

2 結 果

2.1兩組NSE、NO、CRP水平對比 兩組治療前各項指標比較均無統計學差異(均P>0.05)。觀察組第3天NSE顯著低于對照組；觀察組復溫后NSE、NO、CRP均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組預后情況對比 觀察組恢復良好率，顯著高于對照組(P<0.05)，死亡率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組NSE、NO、CRP對比±s,n=50)

表2 兩組不同治療術式療效對比〔n(%),n=50〕

3 討 論

低溫療法指利用物理方法把病患體溫降至預期水平從而達到疾病治療目的。根據不同溫度，可以分成深低溫、低溫以及MH。近年來，國外首先開始采用MH輔助治療腦部缺血、缺氧以及腦出血病患，療效令人滿意〔4〕。研究發現MH能調節病患腦血流、減緩腦氧的代謝率，并能提升細胞的能量代謝以及降低興奮氨基酸釋放率，使氧自由基水平下降，緩解細胞鈣超載情況，通過提升神經細胞泛素合成，從而降低神經元的壞死凋亡，達到恢復細胞間的信號傳導，控制腦梗死面積、減緩腦水腫以降顱壓等目的〔5〕。此外，研究表明MH對病患血壓(BP)、血氧分壓(PO2)、CO2分壓(PCO2)以及血pH值、血糖(BS)均無影響，通過動物實驗，顯示未見心、肺、腎及小腸的病理損傷，說明MH并不會損害其余組織器官〔6〕。

本研究結果提示MH能保護受損腦組織。結果符合漆建等〔7〕報道。這可能是因為MH能減緩受損腦組織氧的代謝率，從而緩解腦水腫，對血腦屏障具有保護作用，而且其通過對氧自由基以及內源毒素的抑制作用，達到減少神經元破壞，有效保護神經元功能。陳玉熹等〔8〕通過對顱腦受損大鼠NSE水平進行檢測，認為早期MH輔助治療能降低NSE釋放。NO為調節血管的重要物質，有松弛內皮細胞的作用，低水平NO能擴張腦部血管，從而提升血流量，進而改善腦部微循環。然而ASCA病患通常會產生過量NO，并通過自由基形式作用于神經元，造成微血管出現炎癥反應〔9〕。本結果與Grinkeviciute等〔10〕報道相符。提示MH輔助治療能有效控制NO釋放，減輕炎癥反應。正常人血中CRP僅微量存在，一旦機體出現損傷或者感染等情況，會大量合成CRP ，并參加炎癥反應。ASCA病患血液白細胞介素(IL)-1β以及IL-6水平會大幅提升，進而介導CRP水平提升。可見，CRP是重要抗炎因子〔11，12〕。本結果符合李占忠等〔13〕報道。分析其原因可能是：①MH能降低病患腦部氧耗量，改善腦部微循環，降低乳酸的蓄積；②MH可以控制炎癥因子生成，從而保護病患血腦屏障，緩解腦水腫，使顱內壓下降；③通過減少內源有害因子釋放，減少其對神經元毒害作用，降低炎性反應。從預后情況來看，本結果符合Sydenham等〔14〕報道。進一步證明，MH輔助治療能提升ASCA病患療效，降低病死率。

綜上所述，MH能通過有效控制外周血中NSE、NO以及CRP水平，減緩受損腦組織氧的代謝率，輔助治療ASCA具有較好的臨床效果，值得推薦。

4 參考文獻

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