ST段抬高急性心肌梗死合并致死性心律失常患者近期死亡的危險因素

楊 梅 孔德巖 邢 林

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，山東 濟(jì)南 250101)

伴隨著血運重建和藥物治療等醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)合并致死性心律失常(LA)患者的死亡率雖有所降低，然而LA仍然是不可忽略的重要致死因子〔1〕。由于導(dǎo)致STEMI合并LA患者近期死亡的危險因素研究較少〔2〕，STEMI合并LA的發(fā)病機制仍有爭議。本文旨在為降低STEMI合并LA患者的死亡率提供相應(yīng)的理論支持及防治方向。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2010年7月至2013年7月在我院住院治療的233例STEMI合并LA患者作為研究對象。所有患者均經(jīng)心電圖等影像診斷確診〔3〕，排除有惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫性疾病以及無法獲得詳細(xì)病情資料的患者〔4〕。男116例，女117例；年齡60～87〔平均(65.6±3.8)〕歲。根據(jù)患者近期是否死亡(住院30 d內(nèi)死亡)分為死亡組(n=101)和未死亡組(n=132)。死亡組男54例，女47例，年齡60～84〔平均(64.7±2.9)〕歲；未死亡組男62例，女70例，年齡63～87〔平均(65.2±1.8)〕歲。兩組性別比、年齡、病情等方面相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲得患者或家屬簽字同意，且經(jīng)過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2研究方法 統(tǒng)計并記錄所有患者的年齡、性別、血壓、心率、心電圖、糖尿病史、高血壓病史、心力衰竭史、AMI部位。記錄患者入院以后1、6、24 h的血糖水平及血清鈉離子水平。記錄患者心功能，使用超聲心動圖記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗、單因素分析，多因素分析以Logistic回歸法進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床資料與近期死亡的單因素分析 死亡組年齡≥70歲、血糖≥7.8 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、有糖尿病史、有高血壓病史、有心力衰竭史、心率≥100次/min、LVEF<40%、前壁AMI等所占的比例顯著高于未死亡組(均P<0.05)。見表1。

表1 患者臨床資料與近期死亡的單因素分析〔n(%)〕

2.2患者治療情況與近期死亡的單因素分析 死亡組未緊急血運重建及使用利尿劑的比例顯著高于未死亡組(均P<0.05)。見表2。

2.3患者近期死亡的危險因素分析 以患者近期(30 d內(nèi))死亡為因變量，將年齡≥70歲、前壁梗死、血糖≥7.8 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、LVEF<40%、無緊急血運重建以及使用利尿劑作為自變量，行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲、前壁梗死、血糖≥7.8 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、LVEF<40%、無緊急血運重建以及使用利尿劑是患者近期死亡的危險因素。見表3。

表2 患者治療情況與近期死亡的單因素分析〔n(%)〕

表3 患者近期死亡的危險因素分析

3 討 論

在臨床上，STEMI合并LA仍然是威脅患者生命健康的一個重要原因〔5〕。本研究表明有較多因素能夠影響STEMI合并LA患者近期死亡，臨床上應(yīng)對此類因素進(jìn)行重點關(guān)注，亦符合Loh等〔6〕的報道結(jié)果。

本文將年齡段劃分為<70歲以及≥70歲，其中后者的死亡率與Kikkert等〔7〕研究認(rèn)為年齡>75歲者病死率顯著上升一致；同時，較低的LVEF以及心率≥100次/min也是影響到患者住院及生存率的重要因子之一。在緊急血運重建方面，近年來的多種臨床研究表明〔8〕，實施早期機械性的血運重建可明顯提升STEMI合并LA患者的近遠(yuǎn)期生存率，本研究結(jié)果顯示，未接受血運重建的患者病死率明顯更高，這也表明了對符合條件的臨床患者予以合理的血運重建依然是減少患者死亡的一個重要措施。在低鈉血癥方面，因其為臨床常見的一種電解質(zhì)紊亂，尤其在急、慢性心衰的患者群體中，低鈉血癥比較普遍，且為預(yù)后不良的重要預(yù)測指標(biāo)〔9〕。國外有報道〔10〕，前壁梗死及低鈉血癥也是急性心肌梗死患者發(fā)生死亡的預(yù)測因子，原因在于梗死時機體存在和心衰相類似的神經(jīng)及內(nèi)分泌變化，促使兒茶酚胺及心房利鈉肽釋放，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，增加鈉離子排出，從而降低血鈉水平。而由心肌缺血導(dǎo)致的鈉泵性能減弱亦為低鈉血癥發(fā)生的原因〔11〕。此外，利尿劑的應(yīng)用也會引發(fā)血鈉水平降低，本文結(jié)果顯示STEMI合并LA患者發(fā)生低鈉血癥的比例比較高，且已納入到回歸模型后，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)鈉離子<130 mmol/L是患者近期死亡的危險因素，表明了低鈉血癥能作為識別伴發(fā)LA的STEMI的臨床指標(biāo)〔12，13〕。高血糖與急性心肌梗死患者預(yù)后的聯(lián)系近年來已逐漸被關(guān)注，患者如無糖尿病，其發(fā)病早期的血糖升高現(xiàn)象也較為常見，且和院內(nèi)死亡等不良事件具有緊密聯(lián)系。雖然有糖尿病史的STEMI患者死亡率顯著更高，但并非危險因素，這亦符合B?hmer等〔14，15〕的報道結(jié)果。

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