3種術式治療高血壓腦出血患者的臨床療效及預后對比

楊勇靈

(黔東南苗族侗族自治州人民醫院神經外科，貴州 凱里 556000)

高血壓腦出血(HICH)發病率和死亡率較高，目前臨床上主要采取保守治療和手術治療，兩種治療方式的預后效果優劣并未得出明確結論，臨床上對手術治療的最佳時機、術式選擇等均存在一定爭議〔1〕。本文對比分析大骨瓣減壓血腫清除術、小骨窗血腫顯微清除術和鉆顱置管血腫清除術治療HICH患者的臨床療效及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2013年1月我院HICH患者135例，均符合高血壓腦出血相關診斷標準〔2〕，且經常規顱腦CT掃描確診，出血量為30～80 ml，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為6～12分。均有高血史，排除其他原因引起的腦出血和患有構成手術禁忌證的全身性疾病者。隨機分為A、B、C 3組，3組性別、年齡、臨床表現及CT檢查結果等上差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 3組臨床資料比較〔n(%),n=45〕

1.2方法 A組實施大骨瓣減壓血腫清除術；B組實施小骨窗血腫顯微清除術；C組實施鉆顱置管血腫清除術〔3〕。

1.3觀察指標 出院時GCS評分變化、術后1個月死亡率及術后6個月日常生活能力(ADL)量表預后分級。GCS評分根據患者睜眼、語言和運動三項反應予以評分，總分為15分，評分越小癥狀越嚴重；ADL預后分級標準：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復正常生活或可以獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要他人幫助，并拄拐可行走；Ⅳ級：臥床不起，但意識清醒；Ⅴ級：植物生存〔4〕，Ⅰ～Ⅲ級為預后良好。

1.4統計學分析 使用SPSS17.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

3組入院和出院時GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)，3組出院時GCS評分均得到明顯改善(P>0.05)(見表2)。隨訪1個月A組死亡10例(22.22%)，B組8例(17.78%)，C組7例(15.56%)，3組死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。C組6個月ADL預后評價良好率明顯高于A組和B組(P<0.05)(見表3)。

表2 3組出、入院時GCS評分比較±s,n=45)

表3 3組術后6個月ADL預后分級比較(n=45,)

3 討 論

HICH患者臨床治療的關鍵是清除血腫，改善血腫造成的占位、毒性以及周圍組織供血短缺及水腫繼發性損害等作用，防止病情惡化〔5〕。一般輕型腦出血患者采取保守治療即可康復，但多數老年患者出血量大，病情進展很快，必須采取及時有效的手術治療清除血腫，緩解其帶來的各種不良反應，挽救患者的生命，恢復患者各項功能〔6〕。

HICH手術治療的關鍵是手術時機選擇、術式選擇及術后并發癥預防。臨床研究表明，早期清除血腫，能夠防止血腫對周圍腦組織產生不可逆的損害，對抑制繼發性損害的發展及改善患者預后具有顯著臨床效果〔7〕。但由于老年HICH患者發病一般在6 h逐步停止，手術時機選擇過早也會給手術帶來較大風險〔8〕。

大骨瓣減壓血腫清除術是治療高血壓腦出血經典有效的術式，能徹底清除血腫，止血容易，減壓充分。要求超早期(6 h內)手術，在腦水腫發生之前清除血腫，解除壓迫，阻斷腦出血后一系列病理生理變化，以提高療效。該術式解除高顱壓效果顯著，手術視野充分，能夠在直視下進行血腫清除操作，能夠徹底清除血腫，同時能夠準確止血，止血操作也較為容易〔9〕。尤其對于出血量較大(>70 ml)，GCS評分(5～8分)較低，病情分級在Ⅲ～Ⅴ級且病情進展迅速的患者能夠有效提高生存率〔8〕。同時去除骨瓣后顱內降壓效果顯著，最大程度避免了術后的繼發性損害。但大骨瓣減壓血腫清除術在全麻下進行，手術持續時間較長，創傷也較大，對老年患者腦組織損傷較多，往往老年患者缺乏耐受性，而術后患者反應也較為嚴重，死亡率較高，術后功能恢復效果也不能夠令人滿意〔10〕。同時術后部分老年患者有顱骨缺損，需行二次手術進行修補。

小骨窗血腫顯微清除術也具有迅速有效清除血腫、手術簡單、直視下、止血、創血小、對腦組織損傷輕，對重要器官干擾少的優點。因而術后功能恢復ADL分級好。但該術式視野小，需良好照明，術者需要一定的顯微外科基礎。小骨窗血腫顯微清除術根據患者腦出血部位合理選擇手術入路，在直視下能夠迅速有效清除血腫，手術操作簡單，創傷小，對腦組織損害較小，對患者器官干擾較少，患者的耐受性也較好。尤其適用于出血量在30～60 ml，GCS評分>8分，病情相對穩定，且無須快速減壓的老年患者〔11〕。但小骨窗血腫顯微清除術手術視野較小，需要保證充足的照明，對臨床醫師的操作要求也較高〔12〕，而且對于出血量大、顱內高壓出現腦疝的患者效果不明顯，宜采取大骨瓣減壓血腫清除術。

鉆顱置管血腫清除術(簡易立體定向)具有操作簡單，不受場地、設備的限制，穿刺時對腦組織損傷小，有利于神經功能恢復，液化技術有助于促進血腫液化引流，縮短病程。創傷小、手術死亡率低，特別適合年老體弱的患者，避免置管帶有盲目性。但該術式主要缺點是出血量較大(>60 ml)的患，不能在最短時間內清除血腫降低顱內壓，預防腦水腫及繼發性腦損害。鉆顱置管血腫清除術是在CT定位基礎上進行穿刺和血腫引流，穿刺操作簡單、準確，手術創傷更小，患者在局麻下即可進行手術，穿刺時對患者腦組織損傷較小，手術安全性較高，對于老年耐受性較差的患者十分適合，且患者預后效果良好〔13〕。但該術式不是在直視下操作，不能夠準確進入血腫腔止血，而且不能夠一次性完全清除血腫，尤其對于出血量超過60 ml的患者難以在短時間清除血腫，緩解水腫及繼發性損害〔14〕。

綜上，鉆顱置管血腫清除術在改善患者預后上具有明顯臨床優勢，但在降低死亡率方面并無顯著效果。需要根據老年患者腦出血量及耐受性等多方面因素慎重選擇，另外對于手術適應證、手術時機、術式選擇及術后并發癥預防也要加以重視。

4 參考文獻

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