老年急性心肌梗死患者出院后二級(jí)預(yù)防用藥現(xiàn)狀

陶 明

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

我國(guó)老年急性心肌梗死的發(fā)病率逐漸上升〔1〕。研究顯示〔2〕，心肌梗死后采取積極的二級(jí)預(yù)防措施能明顯降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，二級(jí)預(yù)防主要包括危險(xiǎn)因素控制、日常飲食鍛煉、藥物治療。近年來(lái)研究顯示〔3〕，老年心肌梗死患者出院后二級(jí)預(yù)防用藥與指南仍存在差距，國(guó)內(nèi)對(duì)此研究較少。本研究探討出院后二級(jí)預(yù)防藥物使用現(xiàn)狀和影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2012年12月在我科住院治療的老年急性心肌梗死患者102例。其中男70例，女32例，年齡60～91〔平均(68.27±6.19)〕歲；出院隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(12.3±4.9)個(gè)月。心肌梗死部位：下壁50例，前壁32例，高側(cè)壁或后壁20例；危險(xiǎn)因素：高血壓61例，吸煙59例，血脂異常82例，肥胖84例，糖尿病27例；發(fā)病到入院時(shí)間：<6 h 54例，6～12 h 22例，>12 h 26例；Killip心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)68例，Ⅱ～Ⅳ級(jí)34例；治療方法：急診介入54例，藥物治療17例，擇期介入23例，溶栓治療3例，擇期冠脈搭橋5例；醫(yī)保類(lèi)型：職工醫(yī)保59例，居民醫(yī)保或農(nóng)保28例，自費(fèi)15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO制訂的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的年齡≥60歲患者；(2)經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，出院隨訪6個(gè)月以上未死亡的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于侵入性診斷操作引發(fā)的心肌梗死患者；(2)合并惡性腫瘤；(3)失訪。

1.2方法 住院期間詳細(xì)記錄患者臨床資料，包括治療方案、危險(xiǎn)因素、藥物應(yīng)用、醫(yī)保類(lèi)型等。出院時(shí)核實(shí)患者及其家屬的聯(lián)系方式，出院1 w內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪。之后每月進(jìn)行一次電話隨訪，記錄患者用藥情況、是否接受健康教育、是否發(fā)生心臟事件(心力衰竭、再發(fā)性心絞痛或心肌梗死)，若患者停藥則記錄停藥原因。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 本次研究中患者用藥依次性判定標(biāo)準(zhǔn)如下：用藥依從性良好指患者出院后嚴(yán)格遵循醫(yī)囑口服二級(jí)預(yù)防藥物，未自行減少服藥次數(shù)和服藥劑量，未自行更換藥物或停藥；不符合以上任何一種情況3個(gè)月以上的患者判定為用藥依從性差。氯吡格雷使用標(biāo)準(zhǔn)為患者堅(jiān)持服用氯吡格雷6個(gè)月。醫(yī)生未按指南用藥的判定標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在應(yīng)用二級(jí)預(yù)防藥物禁忌證，但醫(yī)生未給予處方。

2 結(jié) 果

2.1患者住院和出院后二級(jí)預(yù)防用藥情況 住院期間患者均按照醫(yī)生醫(yī)囑服藥，出院隨訪時(shí)阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/酶受體拮抗劑(ACEI/ARB)、他汀類(lèi)藥、β受體阻斷劑使用率均低于住院時(shí)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2影響二級(jí)預(yù)防藥物使用的原因 影響老年患者出院后服用二級(jí)預(yù)防藥物的主要原因?yàn)椴∪俗孕型Ｋ幒歪t(yī)生未開(kāi)處方，其次為患者存在藥物禁忌證及服用后不良反應(yīng)。其中9例認(rèn)為出院帶藥服完，疾病已經(jīng)完全康復(fù)，不需繼續(xù)服藥；7例擔(dān)心藥物副作用自行停藥；4例因不方便開(kāi)藥自行停用。22例由于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生未開(kāi)處方而停藥。其次為患者存在藥物禁忌證及服藥后不良反應(yīng)，如阿司匹林不良反應(yīng)2例，2例痛風(fēng)和1例消化系統(tǒng)潰瘍對(duì)阿司匹林不能耐受；5例患者服用ACEI咳嗽不能耐受；他汀類(lèi)藥物不良反應(yīng)2例，1例為肝硬化患者未使用該藥物。見(jiàn)表2。

表1 患者住院和出院后冠心病二級(jí)預(yù)防用藥情況〔n(%)〕

表2 患者住院和出院后影響二級(jí)預(yù)防藥物的原因〔n(%)〕

2.3影響患者用藥依從性因素 本次研究中68例(66.67%)患者口服4種及以上藥物，75例(73.53%)患者用藥依從性良好。單因素分析顯示，女性、無(wú)子女、高齡、低文化程度、未接受健康教育、醫(yī)保類(lèi)型為自費(fèi)或農(nóng)村合作醫(yī)療、單獨(dú)居住、急診治療方案為藥物保守治療、發(fā)病到入院時(shí)間較長(zhǎng)、口服低于四種藥物、心功能分級(jí)越高的患者用藥依從性差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將以上有差異的指標(biāo)納入多因素模型，因變量：用藥依從性良好、用藥依從性差，自變量：性別、是否獨(dú)居、是否接受健康教育、急診治療方案等可能影響患者用藥依次性的因素，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，病人文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、是否獨(dú)居是影響患者用藥依從性的顯著因素。見(jiàn)表3。

表3 影響患者用藥依從性相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.4患者用藥情況對(duì)心臟事件影響 出院隨訪時(shí)再發(fā)心肌梗死4例(3.92%)，再發(fā)心絞痛11例(10.78%)，心力衰竭9例(8.82%)。用藥依從性良好患者中心臟事件發(fā)生率為15.78%(12/76)，用藥依從性差的患者中心臟事件發(fā)生率為46.15%(12/26)，差異顯著(P<0.01)。

3 討 論

研究顯示〔4〕，近年來(lái)我國(guó)老年急性心肌梗死后二級(jí)預(yù)防藥物的使用率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，但與指南仍存在差距。本次研究發(fā)現(xiàn)，影響患者出院后使用二級(jí)預(yù)防藥物的主要原因?yàn)樽孕型Ｓ煤歪t(yī)師未按照指南開(kāi)處方，其中β受體阻斷劑和他汀類(lèi)藥物使用率低于阿司匹林、ACEI/ARB。其可能原因與醫(yī)師未對(duì)患者是否應(yīng)用以上兩種藥物進(jìn)行再評(píng)估有關(guān)。本次研究出院后患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的比率高于相關(guān)研究報(bào)道〔5〕，其可能原因與近年來(lái)對(duì)于老年患者應(yīng)用該類(lèi)藥物的安全性和受益性的相關(guān)大型臨床研究不斷報(bào)道，該類(lèi)藥物應(yīng)用于老年急性心肌梗死后二級(jí)預(yù)防有了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)有關(guān)。本研究提示老年急性心肌梗死后堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥可明顯降低心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

藥依從性相關(guān)因素Logistic回歸分析顯示，病人文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、是否獨(dú)居是影響患者用藥依從性的顯著因素。其中醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型的相關(guān)性最強(qiáng)，這與相關(guān)研究報(bào)道的經(jīng)濟(jì)收入高的心肌梗死患者比低收入者服藥依從性好基本一致，提示我國(guó)應(yīng)逐漸加大醫(yī)保的覆蓋面以及農(nóng)村醫(yī)保的扶持力度。通過(guò)對(duì)低文化程度患者進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)度和長(zhǎng)期藥物治療的必要性的了解，有利于提高出院后服藥依從性；老年患者與子女同住，可提高日常生活中堅(jiān)持服藥的監(jiān)督力度，同時(shí)還可避免患者由于孤獨(dú)、抑郁情緒導(dǎo)致的治療依從性降低。

綜上所述，出院后急性心肌梗死老年患者二級(jí)預(yù)防藥物使用率明顯降低，其中以自行停用和醫(yī)師未按指南開(kāi)處方為主；主要影響因素為病人文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、是否獨(dú)居。本次研究由于樣本量相對(duì)較少，僅限于本院患者進(jìn)行研究，無(wú)法對(duì)不同層次醫(yī)院和不同地區(qū)的情況進(jìn)行評(píng)估，因此接下來(lái)仍需要多層次、多中心、大樣本的調(diào)查研究進(jìn)一步探討。

4 參考文獻(xiàn)

1牛月華.Rho激酶抑制劑治療急性心肌梗死血清炎癥因子的變化及療效觀察〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2012；13(3)：312-4.

2許 敏，郭金成，華 琦，等.老年急性心肌梗死患者出院后二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查〔J〕.中國(guó)心血管雜志，2012；17(1)：18-22.

3劉淑萍.β受體阻滯劑在急性心肌梗死中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(12)：2995-8.

4靳玉宏.老年急性心肌梗死心臟性猝死3例臨床分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013；11(14)：310-1.

5李春華，丁振江，王 虹，等.介入治療對(duì)老年人急性ST段抬高性心肌梗死預(yù)后的影響〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010；29(11)：916-9.