動脈灌注誘導化療聯合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效

陳建武 張幸平 劉德鑫 肖麗華 吳 敏 蘇菁菁 鄭建清

(福建醫科大學附屬第二醫院放療科，福建 泉州 362000)

局部晚期(T3T4/N2N3)鼻咽癌(鼻咽癌2008分期)治療失敗的主要原因為局部復發及遠處轉移，其國際上公認的治療策略為聯合放化療〔1〕，越來越多的研究表明誘導化療在治療局部晚期鼻咽癌中有重要地位，本研究嘗試借助本院先進的埋泵置管超選擇性動脈介入技術，采用動脈灌注誘導化療聯合同步放化療治療局部晚期鼻咽癌，旨在探求提高局部晚期鼻咽癌聯合放化療療效的新途徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2009年1月至2013年6月我院首次治療局部晚期(T3T4/N2N3)鼻咽癌患者100例，進行前瞻性隨機對照研究。納入標準：①病理證實為鱗癌的T3T4/N2N3鼻咽癌患者;②功能狀態(KPS)評分≥80分;③心、肝、腎功能正常。排除標準：①病理為未分化癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、肉瘤等患者;②已經出現遠處轉移者;③中途退出試驗的病人;④接受近距離治療、三維適形放療包括調強適形放療者。其中男61例，女39例，年齡35～75〔平均(55.25±6.79)〕歲。隨機分為試驗組(IAC)和對照組(IVC)，每組50例，兩組性別、年齡、放療劑量、放療時間的差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 IAC組:動脈灌注誘導化療聯合后期同步放化療：(1)誘導化療：多西他賽60～75 mg/m2d1+順鉑75 mg/m2d1，動脈灌注給藥,21 d為1個周期，共2個周期，化療間歇期后開始放療。(2)放療：放射源采用6MVX電子直線加速器，原發灶靶區中心參考點劑量為66～74 Gy，頸部淋巴結陽性區域照射劑量66～70 Gy，頸部淋巴結陰性區域照射劑量50～54 Gy，分割量2 Gy/次，1次/d，5 d/w，中位放療時間51 d(46～59 d)。(3)后期同步增敏化療：于放療TD 40 Gy/20次/4 w開始同期放化療直至放療結束，順鉑35 mg/m2，1次/w，動脈灌注給藥。(4)介入技術：以Seldinger法經皮左鎖骨下動脈穿刺插管，將導管導入并留置于鼻咽供血動脈(上頜動脈或咽升動脈)，于左鎖骨下穿刺點下方埋植藥盒。

IVC組：經靜脈誘導化療聯合放療。(1)誘導化療：化療方案同IAC組，經靜脈給藥，化療間歇期后接受放療。(2)放療：同IAC組。

表1 兩組基本資料的比較

1.3療效評價標準〔2〕按照實體瘤客觀療效評價新標準(RECIST標準)進行療效評定。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；部分緩解(PR)：腫瘤最大徑縮小30%以上；腫瘤進展(PD)：腫瘤最大徑增加30%以上或出現新病灶；穩定(SD):腫瘤變化介于PR與PD之間。治療結束后12 w進行評價，評定指標根據體檢、CT或MRI、內窺鏡、B超、胸部X線片等檢查結果。

1.4放化療毒副反應評價標準〔2〕近期毒副反應按美國NCI毒性標準(Version 2.0)、遠期并發癥按RTOG/EORTC晚期放射損傷分級方案進行評價。

1.5隨訪及統計學分析 治療后2年內每3個月返院復查1次，之后每6個月隨訪1次。復查指標包括病史采集、臨床體檢、鼻咽部CT或MRI、電子纖維鼻咽鏡、胸部X線片、血常規、生化全套、心電圖等，復查隨訪至2014年4月，中位隨訪40個月(9～62個月)，7例失訪按死亡計，隨訪率93.0%。總生存時間(OS)從入組觀察到死亡，復發及遠處轉移從起效到疾病進展，統計分析采用SPSS17統計軟件，用Kaplan-Meier法計算累計生存率，Log-rank法檢驗生存差異，其余用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組近期療效比較 治療結束后觀察3個月，IAC組及IVC組的PR分別為2.0%(1/50)和28.0%(14/50)；CR分別為98.0%(49/50)及72.0%(36/50),兩組完全緩解率之間的差別具有統計學意義(χ2=13.255，P=0.000)。

圖1 IAC組與IVC組OS比較

2.2兩組生存結果比較 IAC組與IVC組相比有提高OS的趨勢，3年及5年OS分別為86.0% vs 72.0%、78.0% vs 60.0%(χ2=3.863,7.574；P=0.049,P=0.006；圖1),顯著提高無局部復發生存率(LRFS)及無進展生存率(DFS)；3年及5年LRFS分別為：94.0% vs 72.0%、88.0% vs 58.0%(χ2=12.088,22.831；P=0.001,0.000；圖2)；3年及5年DFS分別為：78.0% vs 56.0%、66.0% vs 50.0%,χ2=4.128、5.255，P=0.042、0.022，圖3；兩組無遠處轉移生存率(DMFS)相仿，3年及5年DMFS分別為80.0% vs 76.0%、68.0% vs 66.0%,χ2=0.174、0.090,P=0.677、0.764，見圖4。

圖2 IAC組與IVC組LRFS比較

圖3 IAC組與IVC組DFS比較

圖4 IAC組與IVC組DMFS比較

2.3兩組急性毒副反應比較 絕大多數患者毒副反應較輕，IAC組及IVC組3/4級急性毒副反應發生率分別為32.0%(16/50)、34.0%(17/50),差異無統計學意義(χ2=0.396,P=0.529)，主要見于白細胞及中性粒細胞下降、口腔或口咽黏膜炎、皮膚反應、吞咽疼痛。見表2。

表2 3/4級急性毒副反應比較〔n(%),n=50〕

2.4兩組遠期并發癥比較 主要為2/3級口干及感音性耳聾，IAC組與IVC組相比，口干發生率分別52.0%(26/50)及48.0%(24/50)，差異無統計學意義(χ2=0.160,P=0.689)，感音性耳聾發生率分別54.0%(27/50)及56.0%(28/50)，差異無統計學意義(χ2=0.040,P=0.841)，兩組均未發現4級口干及3～4級張口困難、顱神經及脊髓損傷、皮膚黏膜潰瘍、骨髓抑制、肝腎功能損害等嚴重的遠期并發癥。

3 討 論

鼻咽癌是原發于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤。是我國常見的惡性腫瘤之一，惡性變頻高，自然生存時間平均為18.7個月，起病隱蔽，早期不易被發現，目前該病在中國的廣東、廣西、福建、湖南等地為多發區，男多于女，發病年齡大多為中年人，亦有青少年患病者〔3〕。現在國際上公認的治療策略為放射治療。最近國際上的多項隨機研究結果支持將同期化放療視作局部晚期鼻咽癌(T3T4/N2N3)的標準方案，最大宗的一項薈萃分析包括8個隨機研究1 753例病人表明，放化療同步比單純放療提高了6%的5年生存率，而誘導化療配合放療對提高局部晚期HNSCC的生存率似乎無益〔4〕。盡管如此，仍有學者堅持認為誘導化療在治療局部晚期鼻咽癌中有重要地位〔5〕。動脈灌注誘導化療已經在臨床是多種腫瘤治療的重要措施，但是國內外應用此法治療鼻咽癌的報道較少〔6，7〕，同時減少毒副作用發生率是當今國內外學者共同關注的課題〔8〕。

本研究結果顯示提示動脈灌注誘導化療聯合后期同步放化療治療局部晚期鼻咽癌近期療效明顯優于經靜脈誘導化療聯合放療組，動脈灌注誘導化療聯合后期同步放化療治療局部晚期鼻咽癌可以明顯提高患者遠期生存率。從整體上來看經動脈灌注誘導化療聯合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床療效優于經靜脈誘導化療聯合放療的臨床療效。與相關報道一致〔2,8,9〕。

綜上所述，動脈灌注誘導化療聯合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌可以明顯提高有效率，減少毒副反應的發生，延長患者的生存時間，值得臨床上采納使用，并且可以進一步完善三級預防措施〔10〕。

4 參考文獻

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