老年原發性抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎患者的臨床及病理特點

崔麗娟 吳淋淋 周 盈 劉樹軍

(吉林省人民醫院腎病內科，吉林 長春 130021)

抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性小血管炎(AASV)是一組以小血管炎癥為特征的自身免疫性疾病〔1〕。目前本病病因尚不清楚，多發于老年人，腎臟和肺臟是最常受累的器官，可累及多個器官系統，腎臟受累進展迅速，死亡率高〔2〕。以往AASV免疫熒光提示少免疫復合物沉積，但近年來有報道，AASV腎臟免疫熒光病理免疫復合物沉積并不少見〔3〕。此病臨床及病理表現復雜，無特異性，容易誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1對象 2000年1月至2014年5月吉林大學第二醫院腎病內科收住院做腎活檢4 380例，其中老年原發性AASV 78例，男34例，女44例，年齡55～81〔平均(63.4±9.5)〕歲。臨床診斷均符合1994年美國Chapel Hill會議關于系統性血管炎命名分類的診斷標準。78例老年原發性AASV中，顯微鏡下多血管炎(MPA)65例(83.3%)，男25例，女40例，年齡55～80〔平均(61.8±7.6)〕歲，均為髓過氧化物酶(MPO)-pANCA(+)；肉芽腫性多血管炎(GPA)13例(16.7%)，男7例，女6例，年齡57～81〔平均(62.4±6.7)〕歲，均為蛋白酶(PR)3-cANCA(+)。所有患者均排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、抗基底膜抗體陽性及藥物相關性等繼發性小血管炎。

1.2方法 收集78例患者的性別、年齡、臨床癥狀、受累臟器、實驗室檢查、血清學檢查、影像學檢查及腎臟病理表現等。ANCA的檢測主要包括：以中性粒細胞為底物的間接免疫熒光(IIF)法和檢測特異性靶抗原的ELISA法。其中胞漿型(c-)ANCA〔cANCA〕多見于GPA，其靶抗原為PR3，核周型(p-)ANCA(pANCA)主要見于MPA，其主要靶抗原為MPO〔4〕。其他實驗室檢查及血清學檢查還包括尿常規、血常規、肝功能、腎功能、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、MPO-pANCA、PR3-cANCA、免疫球蛋白(Ig)、補體、類風濕因子、抗核抗體系列等。

1.3腎臟組織病理學檢查 所有病例的石蠟切片均做蘇木精-伊紅染色(HE)、過碘酸-雪夫氏染色(PAS)、六胺銀染色(PAM)和馬松三色染色(Masson)，冰凍切片均做IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q和Fib直接免疫熒光染色，如需做電鏡郵寄到北京大學第一醫院電鏡室。

2 結 果

2.178例老年原發性AASV患者的臨床表現、實驗室檢查及血清學檢查 發熱62例(79.5%)、乏力65例(83.3%)、關節疼痛36例(46.2%)、肌肉疼痛24例(30.8%)、體重下降54例(69.2%)、咳嗽22例(28.2%)、皮疹18例(23.1%)、咯血13例(16.7%)、頭痛25例(32.1%)、惡心嘔吐15例(19.2%)、呼吸困難11例(14.1%)、胸痛8例(10.3%)、氣短16例(20.5%)、少尿/無尿25例(32.1%)、水腫68例(87.2%)、高血壓45例(57.7%)，其中慢性腎炎11例(14.1%)、腎病綜合征32例(41.0%)、慢性腎衰10例(12.9%)、急性腎衰9例(11.5%)、急進性腎炎16例(20.5%)。腎臟受累78例(100%)，肺臟受累62例(79.5%)、耳8例(10.3%)、鼻11例(14.1%)、眼5例(6.4%)、心臟13例(16.7%)、胃腸道18例(23.1%)、生殖系統2例(2.6%)、神經系統4例(5.1%)。實驗室檢查中，血尿69例(88.5%)、蛋白尿72例(92.3%)、管型尿27例(34.6%)、腎臟體積增大18例(23.1%)、血白細胞(WBC)升高61例(78.2%)、血小板計數(PLT)升高49例(62.8%)、血紅蛋白(Hb)降低57例(73.1%)、ESR增快74例(94.9%)、CRP(+)59例(57.6%)。血清學檢查中，MPO-pANCA(+)65例(83.3%)、PR3-cANCA(+)13例(16.7%)、Ig增高21例(26.9%)、補體C3降低15例(19.2%)、類風濕因子(+)35例(44.9%)、抗核抗體(+)8例(10.3%)、血清尿素氮(BUN)升高62例(79.5%)、血清肌酐(SCr)升高74例(94.9%)、血清白蛋白(Alb)降低45例(57.7%)。

2.278例老年原發性AASV的腎臟病理表現 免疫熒光檢查結果，少免疫復合物沉積〔免疫球蛋白≤(+)和(或)電鏡上極少或無電子致密物沉積〕53例，有免疫復合物沉積〔免疫球蛋白≥()和/或電鏡上有電子致密物沉積〕25例。光鏡所見：系膜增生性腎炎1例(1.3 %)，局灶節段壞死性腎炎5例(6.4%)，細胞性新月體腎炎30例(38.5%)，纖維細胞性新月體腎炎22例(28.2%)，纖維性新月體腎炎15例(19.2%)，硬化性腎炎5例(6.4%)；病理特點：新月體形成67例(85.9%)，新月體>50%49例(62.8%)，球性硬化44例(56.4%)，局灶性壞死5例(6.4%)，血管纖維素性壞死23例(29.5%)，腎小管萎縮18例(23.1%)，腎間質損傷56例(71.8%)；免疫熒光：少免疫復合物沉積53例(67.9%)，IgA沉積10例(12.8%)，IgM沉積8例(10.3%)，IgG沉積6例(7.7%)，Fib沉積1例(1.3%)，IgA和IgM同時沉積2例(2.6%)，IgG和IgM同時沉積2例(2.6%)。

2.3MPA患者和GPA患者的一般資料及腎臟受累情況比較 見表1。

表1 MPA患者和GPA患者的一般資料及腎臟受累情況比較

3 討 論

系統性血管炎又稱為系統性壞死性血管炎，是一組以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的系統性疾病〔5〕，分為原發性和繼發性，而依受累的血管大小又分為大血管炎、中等血管炎和小血管炎。原發性小血管炎最常累及腎臟，與ANCA相關的原發性小血管炎稱為AASV，它是一組累及全身多系統的自身免疫性疾病〔6〕，主要包括GPA、MPA和嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA)〔7〕。

有報道〔8〕，原發性AASV的臨床表現錯綜復雜，具有非特異性炎癥癥狀。除常累及腎臟外，還常常累及其他多種器官系統。本研究也發現老年原發性AASV的臨床表現多種多樣，紛繁復雜，具有非特異性炎癥癥狀，出現乏力、發熱、體重下降等癥狀查不出原因者應考慮是否存在AASV；腎臟和肺臟是最常見的受累臟器，可以累及多個器官系統，甚至說可以累及機體的任何一個器官系統；血尿、蛋白尿、血常規異常(WBC升高、PLT升高、貧血)、ESR增快、CRP(+)、血清SCr升高等并MPO-pANCA(+)/PR3-cANCA(+)應高度考慮存在AASV的可能。

文獻報道〔4〕，在我國原發性AASV中MPA最常見，約占80%，GPA約占20%，而EGPA則少見。血清ANCA多識別MPO，其中多數為MPA，尤其是65歲以上患者約95%其血清ANCA識別MPO。本研究與文獻〔4〕基本一致。光鏡所見的病理類型與隋燕霞等〔9〕研究的結果不大一致，可能與患者的來源有關，也可能與腎活檢的指征有關；免疫熒光所見與毛俐嬋等〔3〕研究的結果不太一致，可能與腎活檢的納入標準有關，也可能與對本病的認識程度有關。總之，本研究認為老年原發性AASV病理類型以新月體性腎炎為主，病理特點主要是新月體形成、腎間質損傷、球性硬化和血管纖維素性壞死等，免疫熒光檢查結果少免疫復合物沉積者多見,有免疫復合物沉積者并不少見。

本研究中，GPA組患者的24 h尿蛋白定量高于MPA組，與文獻報道〔10〕存在一定偏差，可能與本研究的樣本量少有關。

4 參考文獻

1陳 娜，周曉玲，陳孟華.ANCA相關性小血管炎19例臨床分析〔J〕.寧夏醫學雜志，2012；34(5)：465-6.

2李香玲 王炎強，趙學蘭，等.老年ANCA相關性小血管炎腎損害的臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(17)：3361-2.

3毛俐嬋，方一卿，程曉霞，等.伴有免疫復合物沉積的ANCA相關性小血管炎患者臨床及腎臟病理分析〔J〕.中國中西醫結合腎病雜志，2010；11(3)：206-9.

4Chen M，Cui Z，Zhao MH. ANCA-associated vasculitis and anti-GBM disease：the experience in China〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2010；25(7)：2062-5.

5黃燕琛，馮松杰.原發性小血管炎腎損害27例臨床分析〔J〕.光明中醫，2011；26(5)：942-3.

6趙明輝.抗中性粒細胞胞漿抗體相關小血管炎研究進展〔J〕.中國實用內科雜志，2012；32(9)：680-3.

7Jennette JC.Nomenclature and classification of vasculitis: lessons learned from granulomatosis with polyangiitis(Wegener's granulomatosis)〔J〕.Clin Exp Immunol，2011；164(1)：7-10.

8王 麗，張改華，趙 宇，等.合并腎損害的抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎患者的臨床特點、治療及預后研究〔J〕.中國全科醫學，2013；16(32)：3802-8.

9隋燕霞，張冠軍，王鴻雁，等.ANCA相關性系統性血管炎伴腎損傷的臨床病理學研究〔J〕.診斷病理學雜志，2014；21(1)：43-6.

10楊國凱，洪富源，吳家斌，等.15例ANCA 相關性小血管炎腎損害的臨床分析〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2013；34(20)：2994-5.