腹腔鏡聯合TEM器械保留回盲部及直腸壺腹部結腸次全切手術治療老年頑固性便秘18例

宋曉偉 王欣宇 柴長鵬 鄒永波 張明威

(吉林大學第二醫院普外診療中心,吉林 長春 130031)

嚴重的頑固性便秘經長期藥物治療無效需行手術治療。本文分析腹腔鏡聯合TEM器械保留回盲部及直腸壺腹部結腸次全切手術的老年頑固性便秘病人臨床資料。

1 資料和方法

1.1一般資料 2010年3月至2013年3月我院18例頑固性便秘患者，年齡60～80歲，男7例，女11例，年齡(66.25±2.72)歲，體重(42.3±5.2)kg，便秘病史均≥30年。合并高血壓10例；糖尿病7例；冠心病6例；慢性阻塞性肺病(COPD)1例；慢性腎間質性疾病1例。

1.2手術適應證選擇 (1)符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標準；(2)慢性便秘生理檢查〔1〕，排除器質性病變和出口梗阻及狹窄；(3)慢性癥狀嚴重影響其生活質量；(4)美國麻醉師協會(ASA)評分≤3，肝、腎功能正常；(5)經各種保守治療均失敗或未達到預期效果者；(6)無精神及精神癥狀者。將Wexner便秘評分(WCS)作為選擇實施外科手術的標準。

1.3術前準備 糾正低蛋白血癥及貧血；糾正自身慢性疾病；術前5 d采用能全素腸內營養劑等代替口服食物；術前3 d口服腸道消炎藥慶大霉素腸溶片+甲硝唑膠囊；術前2 d停止腸內營養改為腸外營養，同時使用聚乙二醇類瀉藥清潔腸道；術晨留置導尿，胃腸減壓，清潔灌腸等，預防應用抗生素。

1.4手術方法 氣管插管全身麻醉后，取截石位，臍下緣2 cm作觀察孔，右上腹、右下腹、左上腹、左下腹作4個操作孔，用超聲刀沿結腸邊緣游離結腸系膜和大網膜，連同盲腸一起游離升結腸、橫結腸、降結腸及上段直腸。分離并保留回結腸血管及支配盲腸的分支。在腹腔內使用60 mm直線切割閉合器于升結腸距回盲瓣8～12 cm和直腸距肛緣12～15 cm兩處切斷后把TEM手術配備的20 cm長的內鏡外殼插入肛門經過直腸直達腹腔，然后用抓持鉗自內鏡外殼伸入腹腔，夾住直腸另一側斷緣把切除的結腸全部拉出體外，經肛門送入吻合器的抵釘座后，用腔內閉合器關閉直腸殘端，在腹腔內完成升結腸斷端的荷包縫合并置入抵釘座后結扎，自肛門放入吻合器后行升結腸和直腸吻合。

1.5觀察指標〔2〕①WCS對排便頻率、排便疼痛、排便不完整性的感覺、腹痛、排便時間、排便輔助形式、24 h嘗試排便失敗次數、病史進行評估，總分30分，健康人數值<8，分值越高便秘越重。②胃腸生活質量指數(GIQLI)包括生理功能狀態、癥狀學、社會活動、日常生活能力和精神狀態5個方面，共計36項目，每項0～4分，總分為144分，正常人群GIQLI評分為121.5～125.8分，分值越低生活質量越差。③營養風險篩查標準(NRS)選用其中較有代表意義的體重、血漿白蛋白、血漿總蛋白、血紅蛋白數值做術前及術后對比。

1.6統計學處理 使用PSAW18.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1手術數據和術后結果 所有病人均順利進行腹腔鏡聯合TEM手術，無中轉開腹，無吻合口瘺及死亡。手術時間(224.36±36.72)min，出血量(138.28±52.66)ml。術后病理均為腸管黏膜內慢性炎細胞浸潤，余無病理性改變。術后并發不完全性腸梗阻、腹瀉、肺部感染、胃功能障礙、急性心衰各1例(5.56%)。經保守治療后康復。術后排便功能均得到改善，對手術效果滿意。

2.2術前、術后觀察指標變化 術后第3、6、12個月WCS(8.5±2.3、5.7±2.2、4.6±2.2)與術前(18.2±3.7)比較明顯下降(P<0.05)。術后第3、6、12個月GIQLI值(83.1±9.3、97.3±13.1、102.7±14.5)與術前(72.2±9.2)比較有明顯提高(P<0.05)。術后第3、6、12個月體重、血漿白蛋白、血漿總蛋白、血紅蛋白與術前比較明顯增高(P<0.05)，見表1。

表1 NRS術前術后對比

3 討 論

傳統觀念認為：慢傳輸型便秘手術治療應以全結腸切除為宜，回盲瓣及部分盲腸保留可能存在疾病復發的可能性，而且該部位在病理生理上是腸管的炎癥、腫瘤、結核、套疊和潰瘍的好發部位。且因吻合口過于靠近回盲瓣，術后若有回盲瓣水腫或其他原因使回盲瓣排空障礙時，吻合口附近回腸腔內壓力必然升高，將有礙吻合口的愈合，甚至形成吻合口瘺。全結腸切除增加了患者的創傷，術后并發癥多，特別是對于高齡、危重病人增大了手術的風險〔3〕。如將回腸切除，膽鹽和維生素B12的吸收困難，大量膽鹽丟失可導致嚴重的腹瀉，脂溶性維生素也隨之丟失，可引起明顯的營養障礙。回盲瓣的保留可減慢腸內容物通過，延長吸收時間，還可防止結腸內容物和細菌反流，加之結腸吸收水分和電解質(Na+、Cl-)，調節電解質濃度的生理功能，則病人的生存質量可明顯提高。本手術采用結腸-直腸端端吻合，腸系膜后腹膜固定，不僅減少了吻合口壓力，而且降低了腸套疊的可能性。對于回腸下段各種良性病變，在保證徹底切除病變的基礎上應盡可能保留末段回腸及回盲瓣。保留回盲瓣及部分結腸的生理功能在治療頑固性便秘上更顯其優越性〔4〕。

直腸壺腹部保留主要是保留其生理功能，即儲存糞便的生理功能〔5〕。當糞便進入直腸，給直腸壁以刺激，有排便的感覺，此種沖動沿盆神經和下腹神經傳至脊髓腰骶部的初級排糞中樞，又上傳至大腦皮層，引起便意，當條件允許時，即進行復雜的排便動作。當手術切斷直腸過多，甚至損失直腸瓣時，糞便于直腸中存留的空間、時間減少，有可能產生便失禁等術后并發癥。

腹腔鏡聯合TEM器械手術優勢在于：腹腔鏡聯合TEM、能量平臺、超聲刀、Ligusure在手術中的應用，使手術創傷更小，更快、更便捷、更精細，可避免大量組織副損傷〔6〕；術后恢復快，麻醉蘇醒后數小時即可下地活動；無切口，真正意義的微創手術，無切口感染風險，亦避免因長期營養不良產生的切口脂肪液化。難點：①術中腹腔內切開結腸的感染控制問題。采取如下方式解決：充分的術前腸道準備，術中直腸切開前，經肛用碘伏灌注；直腸切開時，吸引器持續吸引，保持清潔；結腸切開前先在兩側鉗夾阻斷，或腹內懸吊于腹壁，以免腸內容流出。確保術中、術后感染率降低。②術中升結腸保留長度問題。因回結腸動脈較恒定，本診療中心手術方法的選擇以保留8～12 cm升結腸與直腸充分吻合為宜。Marchesi等〔4〕提出保留結腸為10 cm，Iannelli等〔7〕則較籠統的提出要保留幾厘米，而Jiang等〔8〕只保留5～7 cm。回盲部保留長度尚無統一標準。

綜上，腹腔鏡聯合TEM器械保留回盲部及直腸壺腹部結腸次全切手術術式較好地保留了回盲部及直腸壺腹部的功能，是一種符合生理的手術方法〔9～12〕。

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