周圍型小肺癌198例TNM分期及臨床意義

樓 洋 陳獻國 施亞明 周志有

(金華市中心醫院心胸外科，浙江 金華 321000)

發作于肺段支氣管以下且腫瘤直徑≤2 cm周圍型小肺癌。目前，肺部小結節的檢出率隨醫療科技發展正在不斷提高〔1〕。根據報道，惡性腫瘤導致肺小結節的比例有60％，作為目前治愈肺癌最為有效的手段，外科手術對于Ⅰ期肺癌患者來說，手術方式尤其是清掃淋巴結的范圍和方法仍舊有很多意見〔2〕。本文對周圍型小肺癌的TNM進行研究，尤其是系統性清掃淋巴結。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2005年1月至2013年6月我院收治周圍型小肺癌患者198例，男112例，女86例，年齡37～76〔平均(58.6±9.1)〕歲，其中有100例吸煙患者。無自覺癥狀因胸部X線片或者CT檢查時偶爾發現者122例；出現咳嗽帶痰或者帶血，感到胸悶等癥狀就診76例；確診為顱內轉移性腺癌經后期隨訪發現肺部結節4例。所有患者經過胸片和多層螺旋CT增強掃描檢查均為周圍型，72例病灶位于右肺下葉，50例位于左肺上葉，32例位于左肺下葉，32例位于右肺上葉，12例位于右肺中葉。肺結節大小由CT標準肺窗確定，最大腫瘤直徑為0.6～2 cm，平均(1.72±0.41)cm。

1.2手術治療和觀察指標 手術方式包括110例傳統開腔手術，88例電視胸腔鏡手術(VATS)。所有患者行標準肺葉切除手術+系統性淋巴結清掃術，在雙腔氣管插管全身麻醉情況下進行。左側淋巴結有2、4、7、8、9、10、11、12、13組，右側淋巴結有4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14組(全部比照國際肺癌研究學會肺癌淋巴結分組圖譜)。N2淋巴結轉移直接出現即為肺癌的跳躍性淋巴結轉移。N1淋巴結有第10～14組，N2淋巴結有第2～9組。在病理證實腫瘤和淋巴結后進行TNM分析，對淋巴結轉移狀況尤其是跟腫瘤T分期、淋巴結大小與淋巴結的關系進行研究。

1.3統計學方法 應用SPSS13.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1病理結果 138例腺癌、34例鱗癌、18例細支氣管肺泡細胞癌和8例小細胞肺癌得到病理證實。病理T分區根據(IASLC)2009年第7版肺癌分期標準，T1a期142例(71.72％)，腫瘤最大徑≤2 cm；T2a期56例(28.28％)，腫瘤侵犯臟層胸膜。N1患者中24例出現胸內淋巴結轉移，N2中有20例。TNM分期：Ⅰa期116例(58.59％)；Ⅰb期36例(18.18％)；Ⅱa期22例(11.11％)；Ⅲa例20例(10.10％)；Ⅳ期4例(2.02％)。

2.2各組淋巴結轉移情況 每例患者平均清掃胸內淋巴結12.38枚，共2 452枚，252枚淋巴結病理證實發生癌轉移，有10.28％的陽性率。2、4、5、6、7、8、9、10、11、12～14組淋巴結轉移陽性率分別為5.75％(20/174)、10.78％(22/204)、4.88％(8/164)、9.68％(18/186)、9.89％(36/62)、2.78％(2/98)、0％、11.35％(42/370)、11.68％(46/594)、16.96％(68/436)。區域淋巴結的轉移比例在第4、6、7、10、11、12～14組較高。

2.3淋巴結轉移和腫瘤T分期 T1a、T2a期淋巴結轉移率差異有統計學意義(χ2=4.11，P=0.04)。淋巴結轉移率T2a期N1、N2、N1+N2和T1a期差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腫瘤T分期與淋巴結轉移的關系〔n(％)〕

2.4淋巴結大小和淋巴結轉移的關系 共清除1 068組淋巴結，其中存在癌細胞轉移112組(10.49％)。淋巴結直徑<0.5 cm的分為Ⅰ組，有486組；直徑在0.5～1.0 cm的分為Ⅱ組，有556組，直徑>1.0 cm的分為Ⅲ組，有25組。Ⅰ組、Ⅱ組淋巴結轉移率(7.41％，11.51％)低于Ⅲ組(46.16％)，差異不存在。

2.5臨床結果 2例患者并發乳糜胸，治療1 w后痊愈，未出現喉返神經損傷，胸腔引流量在術后24 h內為(308.6±149.3)ml，5 d內每日平均引流量(189.7±56.1)ml。術后4～66個月隨訪184例患者，1年生存率為96.3％，Ⅰa期為100％；3年生存率76.4％，Ⅰa期為94.1％；5年生存率為62.5％，Ⅰa期為80％。

3 討 論

周圍型小肺癌患者癥狀較少，發現該病癥的主要手段為影像學檢查。年齡在55歲以上，吸煙指數≥400年支的人群具有較高風險，選擇敏感度最高的CT檢查最佳。相比肺癌5年總體生存率15％，早期肺癌，尤其是Ia期，5年后生存率有80％。198例患者中，Ia期早期肺癌患者只有116例，并非早期肺癌，肺門、縱隔淋巴結轉移患者44例，顱內轉移癌(M1)首診患者4例，46例≥Ⅱa，可見對惡性肺小結節的重視相當重要。

對于非小細胞肺癌患者Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期來說，最優治療手段即外科手術，也是部分患者在患病早期治愈的唯一希望〔3，4〕。肺癌治療以解剖型肺葉切除+系統性淋巴結清掃術在醫療界具有共識，但是美國、拉美以及亞太地區對于是否以系統淋巴結清掃治療Ⅰ期肺癌仍在討論中。非小細胞肺癌患者的5年生存率受到淋巴結微轉移的影響，出現微轉移的Ⅰ期非小細胞肺癌，患者恢復后復發率為45％，高于無微轉移患者的7％，患者5年生存率同樣是無淋巴結微轉移高于微轉移患者〔5〕。有文獻指出，在淋巴結常規病理檢查為陰性的患者中，有26.5％～29％的患者在進一步免疫和分子分析技術檢測后發現淋巴結微轉移灶。Ⅰ期肺癌患者的無病生存期和生存率下降，因為常規性病理檢查無法查出微轉移，存在患者被認為是N0但實際上為N1、N2的情況，又或者其TNM分期被認為是Ⅰ期，但實際上是Ⅱ期或Ⅲ期。

有學者認為，對于肺癌Ⅰ期患者來說，行選擇性縱隔淋巴結切除術更為恰當，有報道乳糜胸、喉返神經損傷、胸腔出血量上升都是系統性淋巴結清掃的潛在并發癥。但部分患者可能因此失去根治機會。本研究結果對比文獻，系統性淋巴結清掃術圍術期并發癥和死亡率確實不明顯，且數據類似。因此，減少并發癥和胸腔引流量主要依靠對解剖層次熟悉、對周圍粘連帶做好結扎、術野內及時止血、游離喉返神經、胸導管走形的危險區域高度集中等前提。

Meta研究表明，肺癌患者的5年生存率在系統性淋巴結清掃術后比采樣和系統性采樣淋巴結清掃更高。淋巴結轉移直接影響到患者的術后生存率和復發率，對小肺癌患者的系統性淋巴結清掃術應給予以更多重視。

免疫和分子分析技術來檢測微轉移受到一定限制，且淋巴結常規病例檢查陰性患者超過25％有微轉移，為盡量降低淋巴結殘留率和提升治愈率，系統性淋巴結清掃術是更佳的選擇，同時能準確進行TNM分期，對患者預后進行有效指導。本次研究中，患者在術后隨訪中其生存率較好。

4 參考文獻

1李晨陽.多層螺旋CT早期診斷周圍型肺癌的臨床觀察〔J〕.中國醫藥導報,2011;8(9)：157,160.

2嚴四軍，鄧波榮，曹 祥,等.99例周圍型小肺癌的TNM分期分析及臨床意義探討〔J〕.臨床外科雜志,2014;22(1)：49-52.

3鄧 東，武瑩瑩，黃仲奎，等.多層螺旋CT首過期灌注成像和腫瘤微血管密度在評價周圍型肺癌TNM分期的臨床價值〔J〕.臨床放射學雜志.2011;30(6)：36-40.

4馬躍虎，李永霞，楊 帆.周圍型小肺癌的CT表現與病理對照分析〔J〕.中國現代醫學雜志，2013；23(1)：100-3.

5鄭 智，潘鐵成，李 軍，等.Ⅰ期非小細胞癌淋巴結為轉移與預后關系的Meta分析〔J〕.癌癥(英文版)，2004；23(2)：185-8.