慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除和濾過性手術前后眼前段結構參數的對比探討

吳愛華

浙江省舟山醫院眼科，浙江舟山 316000

慢性閉角型青光眼是眼科常見的致盲性疾病，其臨床解剖特點主要是眼軸較短，前房較淺，晶狀體的曲率半徑相對小，其位置也相對靠前方，房角窄并且淺[1-2]。國際上對于閉角型青光眼診斷標準中閉角型青光眼在早期沒有發生青光眼視神經病變時也可被稱為房角關閉[3-4]。為了避免閉角型青光眼發生不可逆性的視神經損傷，及早地進行診斷和治療干預，是幫助患者恢復視力，提高臨床效果的保障[5-6]。本研究通過對慢性閉角型青光眼患者臨床資料進行匯總分析，擬探討慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除和濾過性手術前后眼前段結構參數的對比情況，現將結果匯總如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～10月舟山醫院（以下簡稱“我院”）眼科收治的慢性閉角型青光眼患者80例（100眼）作為觀察對象，依據前房角鏡動態檢查結果不同進行分組，周邊虹膜切除組 （周邊虹膜前粘連范圍＜6個鐘點者）40例50眼，其中男25例，女 15例；年齡 40～75歲，平均（56.8±10.3）歲；病程 1～16 年，平均（8.6±3.5）年。濾過性手術組（周邊虹膜前粘連范圍≥6個鐘點者）40例50眼，其中男27例，女 13例；年齡 42～77歲，平均（58.7±10.2）歲；病程 1～18 年，平均（8.9±3.3）年。納入標準：兩組患者均有眼壓輕度或者是中度的反復升高癥狀，患者具有淺前房、窄房角的解剖學特征，在前房角鏡下可觀察到房角狹窄或者是房角粘連發生，在病情不斷進展或者進入晚期可見到青光眼性視乳頭和視野出現損害，患者的眼前段沒有急性高眼壓性缺血性損害的特征。排除標準：排除兩組患者為繼發性青光眼病例，排除合并其他影響眼前段光學相干斷層掃描儀（AS-OCT）檢查的眼疾或者是神經系統、精神系統疾病，排除等效球鏡度數小于5.0 D，術后無法按時復診者不在本次研究之列。兩組慢性閉角型青光眼患者性別構成比例、年齡分布、病程長短等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較（±s）

表1 兩組患者一般資料情況比較（±s）

濾過性手術組周邊虹膜切除組χ2/t值P值40 40 27/13 25/15 0.55＞ 0.05 58.7±10.2 56.8±10.3 0.93＞ 0.05 8.9±3.3 8.6±3.5 0.44＞ 0.05組別 例數 性別構成（例，男/女）平均年齡（歲）平均病程（年）

1.2 方法

兩組患者均及時進行降低眼壓治療，可以通過靜脈滴注20%甘露醇，口服碳酸酐酶抑制劑和局部的降低眼壓的藥物。患者在術前給予視力檢查、裂隙燈對患者的眼前段進行觀察、眼底檢查、Goldmann壓平眼壓計對眼壓進行測量，采用房角鏡檢查，進行屈光度數測量和AS-OCT檢查。周邊虹膜切除組在右眼1點鐘位置和左眼11點鐘位置做切口，切口長4 mm，從角膜緣的后界前0.5 mm，做1個長度為3 mm的切口，注意其要與角膜緣平行，同時和眼球壁保持垂直狀態，保持內切口和外切口一致。對切口的后唇輕輕壓住，周邊部的虹膜會自行脫出，將虹膜組織剪除，將切口處的色素上皮層沖去，從切口的前方角膜表面對虹膜進行整復，保證切口部沒有虹膜組織嵌頓，結膜復位后進行燒灼固定。濾過性手術組主要采取小梁切除術進行治療。兩組患者術后每周進行復查。

1.3 觀察指標

觀察兩組慢性閉角型青光眼患者手術前后眼前段參數的變化情況，采用AS-OCTA檢查，首先在檢查前3 d停用縮瞳劑。采用AS-OCT進行前房斷層掃描。患者通過眼前段單線掃描程序在同一個暗室條件下進行檢查，掃描角度為0～180°，注意使掃描線的中點正好經過角膜中央的反光點，在圖像上可以看到一條經過角膜頂點的垂直光帶，將經過角膜頂點的光帶圖像采集后儲存。通過AS-OCT軟件分析各項參數，主要包括中央前房深度（ACD）：主要是觀察角膜后表面到達晶狀體前表面之間的距離；前房角開放距離（AOD）：是指在距離鞏膜突0.5mm的小梁網做一個垂直于角膜的直線并且和虹膜相交，測量這兩點之間的距離；小梁網虹膜間面積（TISA）：是指在距離鞏膜突0.5 mm的小梁網的1個點，向角膜做一個垂直的直線和虹膜相交叉，由虹膜前表面、AOD和角膜后表面圍成的面積就是TISA，但是不包括鞏膜突以后的面積在內；前房角隱窩面積 （ARA）：指在距離鞏膜突0.75 mm的小梁網向角膜做一個垂直的直線和虹膜相交，由虹膜的前表面、AOD距離和角膜后表面共同圍成的面積；前房寬度（ACW）：前房的水平掃描圖像中兩個鞏膜突之間的距離；前房面積（ACA）：前房水平掃描圖像中自角膜后表面、虹膜的前表面和晶狀體表面圍成的面積；前房容積（ACV）：其主要是通過軟件分析計算后獲得；晶狀體矢高：晶狀體前表面到達ACW之間的垂直距離。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 周邊虹膜切除術組患者手術前后眼前段參數變化情況

周邊虹膜切除組術后ARA、ACA、ACV明顯高于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但是術后和術前的ACD、AOD、TISA、ACW、CLR差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

2.2 濾過性手術組患者手術前后眼前段參數變化情況

濾過性手術組手術前后 ACD、AOD、TISA、ARA、ACW、CLR、ACA、ACV 差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表3。

表2 周邊虹膜切除術組慢性閉角型青光眼患者手術前后眼前段參數的變化情況（±s）

表2 周邊虹膜切除術組慢性閉角型青光眼患者手術前后眼前段參數的變化情況（±s）

注：AOD：前房角開放距離；TISA：小梁網虹膜間面積；ARA：前房角隱窩面積；ACD：中央前房深度；ACW：前房寬度；CLR：晶狀體矢高；ACA：前房面積；ACV：前房容積

術前術后t值 P值50 5 0 0.057±0.041 0.058±0.050 0.11＞ 0.05 0.035±0.018 0.034±0.016 0.29＞ 0.05 0.065±0.023 0.079±0.031 2.56＜ 0.05 2.121±0.537 2.113±0.299 0.09＞ 0.05 11.581±0.501 11.539±0.392 0.47＞ 0.05 0.935±0.212 0.942±0.225 0.16＞ 0.05 13.901±2.605 15.516±2.874 2.94＜ 0.05 74.456±9.068 82.064±10.331 3.91＜ 0.05時間 眼數 AOD（mm） TISA（mm2） ARA（mm2） ACD（mm） ACW（mm） CLR（mm） ACA（mm2） ACV（mm3）

表3 濾過性手術組慢性閉角型青光眼患者手術前后眼前段參數的變化情況（±s）

表3 濾過性手術組慢性閉角型青光眼患者手術前后眼前段參數的變化情況（±s）

注：AOD：前房角開放距離；TISA：小梁網虹膜間面積；ARA：前房角隱窩面積；ACD：中央前房深度；ACW：前房寬度；CLR：晶狀體矢高；ACA：前房面積；ACV：前房容積

術前術后t值 P值50 50 0.025±0.031 0.027±0.041 0.28＞ 0.05 0.014±0.017 0.016±0.018 0.57＞ 0.05 0.031±0.022 0.034±0.025 0.64＞ 0.05 1.964±0.331 1.957±0.341 0.10＞ 0.05 11.396±0.654 11.403±0.667 0.05＞ 0.05 0.932±0.206 0.934±0.216 0.47＞ 0.05 13.278±3.315 13.669±3.054 0.61＞ 0.05 82.316±28.016 83.218±27.150 0.16＞ 0.05時間 眼數 AOD（mm） TISA（mm2） ARA（mm2） ACD（mm） ACW（mm） CLR（mm） ACA（mm2） ACV（mm3）

3 討論

青光眼患者眼內壓增高，視神經乳頭功能變化，屬于致盲性疾病。青光眼是目前常見的眼部疾病，已經成為中國第二大眼科疾病，約占眼科疾病的14.36%，占致盲性眼病的第4位，人群中的發病率為0.12%～1.64%[7-8]。 慢性閉角型青光眼屬于亞洲人較為常見的青光眼類型，目前中國約有350萬人患有閉角型青光眼，同時有2800萬人有窄房角[9-10]。慢性閉角型青光眼往往很容易反復發作，其臨床癥狀不是十分明顯，不知不覺中出現高眼壓、視乳頭凹陷、視神經萎縮、視野缺損和視力下降等癥狀[11-13]。本研究分析我院眼科收治的慢性閉角型青光眼患者80例（100眼）臨床資料，依據前房角鏡動態檢查結果不同進行分組，周邊虹膜切除組（周邊虹膜前粘連范圍＜6個鐘點者）40例50眼和濾過性手術組（周邊虹膜前粘連范圍≥6個鐘點者）40例50眼。其中周邊虹膜切除術治療閉角型青光眼是將其周邊虹膜切除，從而增加前房角的寬度，有效地預防青光眼復發的同時還可以降低對側眼發生青光眼的風險性[14-16]。有資料顯示[17-19]，早期的閉角型青光眼如果有位置性前房角關閉時，周邊虹膜切除術能夠增加前房角的開放距離，增加了虹膜隱窩面積。

國內的研究資料顯示[20-22]，通過對中軸部和虹膜6點子午線的1/2處的旁中心前房深度測量，結果表明，前房深度中軸部的術后和術前沒有明顯的變化，旁中心部比術前明顯加深。有資料顯示[23-24]，周邊虹膜切除術治療閉角型青光眼患者，術后虹膜變的平坦，AOD、ARA、ACV明顯增高，TISA減少。本研究中慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除術后ARA、ACA、ACV均較術前明顯增高，而術前術后AOD、TISA均無明顯差異，提示在沒有周邊虹膜前粘連或者粘連的范圍相對較小的慢性閉角型青光眼患者，瞳孔阻滯解除后，其前房角的參數變化幅度反而沒有粘連范圍相對較大的閉角型青光眼患者明顯，特別是在虹膜根部的前房角參數沒有明顯的變化。分析其原因可能是慢性閉角型青光眼周邊虹膜過于肥厚引起堆積，虹膜的根部附著點相對靠前引起的，周邊虹膜切除術不能改變術后中央前房深度和晶狀體的相對位置[25]。本研究中閉角型青光眼小梁切除術術前和術后AOD、TISA、ARA、ACD、CLR、ACA、ACV比較無明顯差異，提示閉角型青光眼進行小梁切除術在改變眼前段的生物學結構方面不是十分明顯，分析其原因可能是由于閉角型青光眼有瞳孔阻滯性、非瞳孔阻滯性和混合性因素，小梁切除術只是能夠將房水外流的通道改變，但是對于前房、前房角的生物學參數改善不是十分明顯[12-13]。當術后晶狀體懸韌帶出現松弛、晶狀體膨脹時可能出現眼壓再度升高。另外有研究表明，通過AS-OCT對睫狀體-懸韌帶-晶狀體這個整體進行觀察，因無法穿透鞏膜，因而對于睫狀體、懸韌帶的相關數據獲取有限，在結合超聲生物顯微鏡掃描可以對慢性閉角型青光眼前段結構進行準確的反映和判定。

綜上所述，周邊虹膜切除術治療慢性閉角型青光眼可以增加ARA、ACA和ACV，但是濾過性手術無法改善前房角結構。

[1]李媚，王忠浩，毛真，等，慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除和濾過性手術前后眼前段結構參數的對比研究[J].眼科，2013，22（1）：25-29.

[2]李乃洋，趙岐.超聲乳化白內障摘出術對慢性原發性閉角型青光眼患者眼前段參數的影響[J].眼科新進展，2011，31（7）：654-656.

[3]Aung T，NolanWP，Machin D，et al.Anterior chamber depth and the risk of primary angle closure in 2 East Asian populations[J].Arch Ophthamlol，2005，123（4）：527-532.

[4]Lam DS，Tham CC，Lai JS，et al.Current approaches to the management of acute primary angle closure[J].Curr Opin Ophthamlol，2007，18（2）：146-151.

[5]王寧利，歐陽潔，周文炳，等.中國人閉角型青光眼前房角關閉機制的研究[J].中華眼科雜志，2000，36（1）：46-51.

[6]Lachkar Y.Acute angle closure and angle closure glaucoma：Phacoemulsification as first-line treatment[J].J Fr Ophtamlol，2010，33（4）：273-278.

[7]曾陽發，曹丹，劉杏.AS-OCT與UBM測量中央前房深度的比較[J].中華生物醫學工程雜志，2010，16（1）：5-9.

[8]Fu J，Li SN，Wang XZ，et al.Measurement of anterior chamber volume with rotating scheimpflug camera and anterior segment optical coherence tomography [J].Chin Med J（Engl），2010，123（2）：203-207.

[9]李媚，曾陽發，楊曄，等.白內障手術對濾過術后的原發性閉角型青光眼前房深度和晶狀體位置的影響[J].眼科，2011，20（1）：28-33.

[10]唐建明，趙婕，朱蓓菁，等.超聲生物顯微鏡在青光眼激光周邊虹膜切除術的應用[J].國際眼科雜志，2012，12（11）：2145-2147.

[11]李媚，劉杏，鐘毅敏，等.原發性急性閉角型青光眼周邊虹膜切除和濾過性手術前后眼前段結構參數的對比研究[J].中國實用眼科雜志，2011，29（1）：562-565.

[12]趙永旺，黃海濤，易篤友，等.532 nm激光聯合NdBYAG激光周邊虹膜切除術治療早期瞳孔閉鎖性青光眼[J].國際眼科雜志，2010，10（7）：1307-1309.

[13]王彥，劉德成，劉懿，等.慢性原發性閉角型青光眼患者行超聲乳化白內障摘出手術前后眼前段參數變化[J].臨床眼科雜志，2012，20（5）：389-391.

[14]Keenan TD，Salmon JF，Yeates D，et al.Trends in rates of primary angle closure glaucoma and cataract surgery in England from 1968 to 2004[J].J Glaucoma，2009，18（3）：201-205.

[15]王華，梁遠波，范肅潔，等.急性閉角型青光眼眼壓下降后中央角膜厚度與慢性閉角型青光眼的比較[J].眼科新進展，2011，31（1）：32-34.

[16]葉婭，沈政偉，尹禾，等.Pentacam系統測量正常人眼表面麻醉前后中央角膜厚度的對比研究[J].眼科新進展，2011，31（1）：68-70.

[17]由新英，李軍.原發性閉角型青光眼復合式小梁切除術后眼前節結構的改變[J].臨床眼科雜志，2010，18（3）：216-218.

[18]劉杏，李媚.眼前節相干光斷層掃描在原發性閉角型青光眼診治中的應用[J].眼科，2013，22（1）：1-5.

[19]盛文燕，張惠成，胡勇平.原發性閉角型青光眼睫狀體厚度和前房深度的關系[J].眼科研究，2009，27（3）：45-46.

[20]李松峰，常海敏.前房穿刺術聯合激光周邊虹膜切除術治療急性原發性閉角型青光眼[J].眼科新進展，2013，33（6）：568-570.

[21]Tan YL，Tsou PF，Tan GS，et al.Postoperative complications after glaucoma surgery for primary angle-closure glaucoma vs primary open-angle glaucoma[J].Arch Ophthalmol，2011，129（8）：987-992.

[22]Chen YH，Lu DW，Cheng JH，et al.Trabeculectomy in patients with primary angle-closure glaucoma[J].J G laucoma，2009，18（9）：679-683.

[23]Tsai HY，Liu CJ，Cheng CY.Combined trabeculectomy and cataract extraction versus trabeculectomy alone in primary angle-closure glaucoma[J].Br J Ophthalmol，2009，93（7）：943-948.

[24]陳凱，韓旭光，劉健，等.應用眼前節OCT觀察膨脹期白內障繼發青光眼手術前后的房角變化[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2012，26（6）：65-66.

[25]曹春林，薛春燕，李俊杰.原發性閉角型青光眼合并白內障患者眼前節生物測量[J].眼科研究，2010，28（10）：979-983.