全膝關節(jié)置換術治療晚期膝關節(jié)炎效果觀察

張艷鋒

河南大學附屬南石醫(yī)院骨科，河南南陽 473000

隨著老年人口的不斷增加，膝關節(jié)炎（knee osteoarthritis，OKA）的發(fā)病總?cè)藬?shù)在不斷的增加，盡管有相當部分的患者經(jīng)過非手術治療能夠得到緩解，但隨著病情的演變和發(fā)展，仍有許多患者的病情進入晚期，需要通過手術的手段來解決，人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療 OKA 的金標準，本研究應用TKA治療晚期OKA患者，經(jīng)隨訪取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2012年10月河南大學附屬南石醫(yī)院骨科采用TKA治療的晚期OKA患者22例，其中男18例，女4例；左膝關節(jié)置換8例，右膝關節(jié)置換 14例；年齡 61～80歲，平均 68歲；體重 66～85 kg，平均 63.5 kg；體重指數(shù) 15.1～31.8 kg/m2，平均 25.2 kg/m2。入選標準：60歲以上，正規(guī)藥物治療和（或）非藥物治療反應不佳的進展性OKA患者，臨床癥狀嚴重、功能明顯受限、生活質(zhì)量降低的晚期OKA患者[1-2]。排除標準：活動性或潛在性的感染；屈肌功能障礙；無癥狀的膝關節(jié)僵直；夏柯關節(jié)；皮膚條件差；有過高的生理或職業(yè)要求；一般狀況差，嚴重骨質(zhì)疏松或過度肥胖等。

1.2 術前準備

所有患者術前均行血常規(guī)、風濕相關檢查、肝腎功能、血脂血糖、尿酸、心電圖、胸片，必要時心臟彩超等常規(guī)檢查，排除類風濕性關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎和其他骨關節(jié)病。拍雙下肢全長負重位X線片，雙膝關節(jié)站立正、側(cè)位和髕骨軸位X線片，必要時行膝關節(jié)MRI以確定關節(jié)軟骨病變情況。評估心肺功能，評估患者目前的疼痛情況和生活質(zhì)量，準備人工假體，有糖尿病的患者要積極進行控制血糖以利于減低其住院費用[3]和降低感染的機會。術前進行溝通取得患方的同意。術前選用紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分系統(tǒng)（1976 年）[4]、美國膝關節(jié)協(xié)會（KSS）評分系統(tǒng)（1989 年）[5]、骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分[6]及視覺模擬評分法（visual analog pain scale，VAS）進行評分。

1.3 手術方法

麻醉方式：一般選用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。操作步驟：患者仰臥位，大腿近端扎止血帶，消毒、鋪巾。采用膝前正中皮膚切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜及關節(jié)囊。暴露關節(jié)后，沿脛骨干骺端近側(cè)分離軟組織袖，分離至后內(nèi)側(cè)角，并保持軟組織袖的完整性。通過髕后脂肪墊下滑囊切開外側(cè)關節(jié)囊，外翻髕骨，屈曲膝關節(jié)，檢查組織緊張度。在外側(cè)半月板外側(cè)緣置1把Homan拉鉤，切開髕股韌帶，去除部分髕下脂肪墊，避免術后撞擊。同時切除外側(cè)半月板，辨認位于脛骨后內(nèi)側(cè)角、外側(cè)半月板外側(cè)緣的血管并電凝，切斷前交叉韌帶及半月板后角，外旋并前抽屜將膝關節(jié)半脫位，充分暴露脛骨平臺和股骨髁。安裝脛骨髓外定位系統(tǒng)，調(diào)整力線、后傾角及截骨厚度行脛骨近端水平截骨，用寬骨刀翹起將其折斷，清除剩余的外側(cè)半月板后角等殘余的軟組織以及關節(jié)邊緣的骨贅等，需要保留后交叉韌帶時應注意保留其完整性。安裝股骨髓內(nèi)定位系統(tǒng)，調(diào)整力線及截骨厚度行股骨遠端呈4°～6°的外翻截骨。確定合適股骨髁型號，調(diào)整外旋角度，安放模板行股骨髁四面截骨，并完成髁間截骨。后交叉韌帶如果需要保留，應進一步清理股骨后髁以匹配假體并平衡后交叉韌帶張力。安裝股骨髁試件，選擇脛骨平臺合適試件，檢查下肢力線、軟組織平衡、韌帶松緊及關節(jié)活動范圍。固定脛骨平臺試件，用脛骨髓腔銼開髓孔。髕骨截骨要求置換后的厚度接近于自身厚度或髕骨軟骨面良好，僅將其周圍骨贅去除。截骨完成后恰當進行軟組織平衡，安裝假體試模確定軟組織是否平衡，并切除增生滑膜。徹底沖洗術野、拭凈，可通過壓配的方式或骨水泥固定假體，徹底沖洗術野，確定無骨或骨水泥殘留后逐層縫合切口。術前術后X線正側(cè)位圖片見圖1、2。

1.4 術后處理

圖1 全膝關節(jié)置換術前正位、側(cè)位片

圖2 全膝關節(jié)置換術后正位、側(cè)位片

膝關節(jié)伸直位抬高[7]，膝前放置冰袋冷敷。手術當天晚上即開始應用關節(jié)功能鍛煉器 （continuous passive motion，CPM）鍛煉，設定屈曲范圍 40°～70°，如果沒有CPM，可進行人工輔助被動屈伸鍛煉1次，以后逐日增加10°，直至膝關節(jié)屈曲能達到120°。術后第2天需更換滲濕的敷料并鼓勵患者活動，并且每天進行直腿抬高練習至下地行走。使用預防性抗生素3～5 d。12 h內(nèi)引流管不使用負壓，36～48 h拔引流管，全身麻醉患者術后第1天注射低分子肝素抗凝藥，連續(xù)硬膜外麻醉患者術后第2天注射，術后常規(guī)抗凝15 d。復查血常規(guī)，血紅蛋白（Hb）<85 g/L時考慮輸血，術后第3天復查膝關節(jié)X線片評估膝關節(jié)功能，術后3～5 d開始扶步行器下床部分負重行走。TKA后發(fā)生切口感染的危險因素較多，包括基礎疾病、年齡等，針對相關危險因素，應做好防護措施，謹防感染的發(fā)生[8]，類風濕關節(jié)炎、糖尿病、腫瘤、激素服用史、高血尿酸癥和伴發(fā)其他系統(tǒng)感染是關節(jié)表面置換術后感染的高危險因素[9]，針對患者的基礎情況采取相應的預防性應用抗生素治療并對基礎情況進行調(diào)整。注意切口的情況，肥胖、營養(yǎng)狀況差、膝關節(jié)僵直和畸形是切口愈合問題的危險因素，術中保護切口周圍皮膚、術后避免過度屈曲、給予營養(yǎng)支持治療和及時處理問題切口均可減少切口愈合問題的出現(xiàn)及惡化[10]。一般情況下，在患者出院前要拆除傷口縫線。本研究中，術后疼痛的處理一般采用非甾體類藥物，也有報道對術后疼痛效果明顯的聯(lián)合用藥方法[11-12]，可以考慮應用。

1.5 康復訓練

TKA術后的康復計劃存在一些爭議。鼓勵患者鍛煉置換膝關節(jié)的活動，在可耐受的情況下，逐漸增加活動量。術后早期主要是在肌肉無張力活動，應避免進行劇烈的或特意增加肌肉強度的鍛煉，過度鍛煉后會出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹和僵硬并因此會導致較多的問題。在有條件的情況下，理療師對于指導監(jiān)督TKA術后康復亦非常重要。與稍年輕的患者相比，平均年齡近70歲的老年人接受TKA手術的目的有所不同，后者只需在日常生活的活動中沒有癥狀即可，因此，應鼓勵他們早作日常生活鍛煉。術后6個月隨訪，并再次進行 KSS、HSS、VAS及WOMAC評分。

1.6 療效評定

術前及術后6個月進行KSS、HSS、VAS及WOMAC評分，評估臨床癥狀、記錄并發(fā)癥等。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般評估

所有患者均成功完成人工全膝關節(jié)置換，無術后感染、下肢靜脈血栓形成、假體位置不良、假體松動、進行性病變等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效評定

患者的臨床癥狀在術后6個月隨訪得到明顯的緩解，術后6個月KSS評分（功能評分、膝關節(jié)評分）、VAS評分、WOMAC評分、HSS評分與術前比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 全膝關節(jié)置換術前及術后6個月KSS、HSS、VAS、WOMAC 評分比較（分，±s）

表1 全膝關節(jié)置換術前及術后6個月KSS、HSS、VAS、WOMAC 評分比較（分，±s）

注：HSS：紐約特種外科醫(yī)院評分；KSS：美國膝關節(jié)協(xié)會評分；WOMAC：骨關節(jié)炎指數(shù)；VAS：視覺模擬評分法

術前術后6個月t值P值53.7±6.3 89.2±4.6 21.35<0.01 51.6±7.2 88.3±5.2 19.38<0.01 7.23±1.12 2.57±1.85 11.29<0.01 38.2±5.9 7.2±1.6 23.79<0.01 56.9±8.3 90.3±6.2 15.12<0.01時間 VAS評分 WOMAC評分 HSS評分KSS評分功能評分膝關節(jié)評分

3 討論

OKA是四肢關節(jié)中最常見的骨關節(jié)炎，有臨床癥狀的OKA在60歲以上人群中的發(fā)生率高達37%[13]。其患病隨年齡增長而增長，女性較男性多見，是多因素所致，是系統(tǒng)性因素和局部因素相互作用的結果，高齡、肥胖、職業(yè)、損傷等危險因素是目前公認的危險因素[14]。TKA能緩解、消除關節(jié)疼痛，糾正關節(jié)畸形，改善肢體活動度及功能，從而提高患者的生存質(zhì)量，其術后10年的優(yōu)良率高達90%[15-16]。人類歷史上第一次被認可的具有真正意義的膝關節(jié)表面置換術是由加拿大骨科醫(yī)生Frank Gunston在20世紀70年代早期完成的，其設計出由金屬與多聚乙烯組成的首例膝關節(jié)表面置換假體，但其存在著術后不能恢復正常膝關節(jié)活動、導致假體承受負荷過重而松動、下沉等并發(fā)癥發(fā)生率較高，70年代中期的全髁型TK的出現(xiàn)則是人工膝關節(jié)技術歷史上的又一次革命，隨著假體設計的不斷完善使得術后TKA技術日趨完善并最終成為目前人工膝關節(jié)置換技術的設計標準[17]。對于晚期的OKA而言，年齡是影響膝關節(jié)置換術后療效的最重要的因素。各關節(jié)登記系統(tǒng)已經(jīng)顯示65歲以下的患者膝關節(jié)置換術后需要翻修的風險是65歲以上患者的2.5倍，55歲以下的骨關節(jié)炎患者在術后3.5年以上時需要翻修的風險幾乎是75歲患者以上的患者的5倍。而部分膝關節(jié)置換假體置換術后翻修率均高于全膝關節(jié)置換[16]，結合目前的所有資料，本研究選擇的患者都為高齡患者，通過TKA治療患者的各項指標得到了改善，達到了改善患者癥狀的目的，也為減少翻修的概率打下了基礎，表明了TKA技術對晚期OKA患者的療效是確切的，對特定的患者在臨床上值得推廣。

當然，晚期OKA的治療手術只是其中的關鍵步驟之一，TKA術后康復一體化治療的重要性及規(guī)范性是相當重要的，各相關科室、技術人員和患者都應參與到從入院到手術、康復、出院的一系列過程當中，便可更好地使患者實現(xiàn)肢體康復的最大化，盡快實現(xiàn)生活自理能力，早日回歸家庭和社會[18]。

[1]中華醫(yī)學會風濕病分會.骨關節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風濕病雜志，2010，14（6）：416-419.

[2]Zhang W，Moskowitz RW，Nuki G，et al.國際骨關節(jié)炎研究學會髖與膝骨關節(jié)炎治療指南—第二部分：基于循證和專家共識之治療指南[J].國際骨科學雜志，2009，30（4）：208-217.

[3]Deirmengian CA，Lonner JH.What's new in adult reconstructive knee surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92（16）：2753-2764.

[4]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of models of total knee replacement prostheses [J].J Bone Joint Surg，1976，58（6）：754-765.

[5]Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J].Clin Orthop，1989，（248）：13-14.

[6]Bellamy N.Pain assessment in osteoarthritis：experience with the WOMAC osteoarthritis index[J].Semin Arthritis Rheum，1989，18（4 Suppl 2）：14-17.

[7]胡百強，田少奇，楊旭，等.全膝關節(jié)置換術后患肢不同體位對術后出血的影響研究[J].中華關節(jié)外科雜志：電子版，2013，7（2）：150-153.

[8]莊顏峰，魏梅洋，李杰，等.人工全膝關節(jié)置換術后切口感染的危險因素分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（14）：3390-3391.

[9]喻兆恒，鄒天明，陳廣祥，等.全膝關節(jié)置換早期切口愈合問題探討[J].中國骨與關節(jié)外科，2013，6（1）：64-67.

[10]陳超，姜虹.舒芬太尼復合右旋美托咪定用于膝關節(jié)置換術后患者鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（3）：93-95.

[11]李永樂，王穎，武廣義.股神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布靜注在老年膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（14）：105-106，111.

[12]Lawrence RC.Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States.PartⅡ [J].Arthritis Rheum，2008，58（1）：26-35.

[13]劉華，李化光.膝關節(jié)骨關節(jié)炎流行病學研究進展[J].中國矯形外科雜志，2013，21（5）：482-485.

[14]Dennis DA，Komistek RD，Scuderi GR，et al.Factors affecting flexion after total knee arthroplasty [J].Clin Orthop，2007，464：53-60.

[15]CarrAJ，RobertssonO，GravesS，etal.Kneereplacement[J].Lancet，2012，379（9823）：1331-1340.

[16]邱貴興，戴尅榮.骨科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：717.

[17]白躍宏.人工全膝關節(jié)置換術一體化治療及重要性[J].中國矯形外科雜志，2013，21（2）：181-183.