磁共振尿路成像在上尿路梗阻性疾病診斷中的價值

章先鋒 章可謂 葛丹楓

浙江省富陽市中醫醫院放射科，浙江富陽 311400

上尿路梗阻是泌尿系統疾病的多發病、常見病。引起上尿路梗阻的原因很多，如結石、結核、泌尿系畸形、發育變異、腫瘤、炎性病變等，單一影像學檢查方法對大部分上尿路梗阻性疾病往往無法明確診斷[1]。磁共振尿路成像（MRU）對上尿路梗阻性疾病的診斷具有獨特的優勢。本研究總結浙江省富陽市中醫醫院（以下簡稱 “我院”）46例上尿路梗阻患者的MRU資料，并與多排螺旋 CT（MDCT）、靜脈尿路造影（IVU）、B超診斷結果比較，分析不同檢查方法之間的差異，從而探討MRU在上尿路梗阻性疾病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結分析2009年1月～2013年1月我院46例上尿路梗阻患者的臨床資料，其中男32例，女14例；年齡 12～75 歲，平均（45.2±32.5）歲。 臨床表現主要有腰腹隱痛、酸脹、陣發性腎絞痛、尿量改變、排尿困難、不同程度的肉眼血尿等。所有患者均行B超、IVU、MDCT和MRU、常規MRI檢查，并均經手術、病理、膀胱鏡、輸尿管鏡證實。本方案經我院醫學倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意且簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法

使用PHILIPS Intra 1.5T超導磁共振成像儀，檢查前禁飲8 h，憋尿以充盈膀胱，對B超、IVU檢查有上尿路梗阻者無需特殊準備。檢查前口服水合氯醛，待安靜后進行掃描，掃描時囑患者平靜呼吸。MRU掃描前行尿路常規橫斷面 T1W/TFE（TR 10 ms/TE 4.6 ms），T2W／SPIR（TR 1600 ms/TE 70 ms）及冠狀面 B-FFE（TR 3.4 ms/TE 1.7 ms）/M2D 成像，橫斷面層厚 6.0 mm，層距 1.0 mm，冠狀面層厚 5.0 mm，層距 1.0 mm。 MRU在冠狀面圖像基礎上確定掃描范圍，包括腎、輸尿管和膀胱，采用半傅立葉轉換采集單次激發快速自旋回波（HASTE）序列進行三維最大信號強度投影法重建，行三維旋轉觀察，多角度旋轉圖像并攝片記錄。HASTE 序列掃描參數：TR 6000 ms，TE 650 ms，矩陣256×256，FoV 300 mm×360 mm，層厚 1.0 mm，層距-0.8 mm，信號采集次數1次。CT采用西門子SOMATOM Sensation 16排螺旋CT。IVU采用PHILIPS PCR AC5000成像系統。B超采用德國西門子ACUSON SEQUOIA 512型彩色超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，為凸陣探頭。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗法比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 梗阻原因分析

本組46例上尿路梗阻患者中，腎結石8例；輸尿管結石14例；輸尿管炎性狹窄4例；輸尿管結核2例，其中1例合并同側腎結核；腎盂癌3例；輸尿管癌7例，其中4例發生在腎盂輸尿管交界處，2例發生在輸尿管上段，1例發生在輸尿管中段；泌尿系畸形8例，其中腎盂輸尿管連接處先天狹窄2例，輸尿管下段入膀胱處狹窄2例，單側巨輸尿管癥4例。46例MRU顯示泌尿系整體圖像以冠狀掃描較實用。而顯示腎盂腎盞、盆腔內輸尿管和膀胱則以橫斷掃描重建圖像較為清晰。

2.2 診斷準確率比較

MRU對尿路腫瘤性病變、炎性病變、結核、泌尿系畸形的診斷準確率優于IVU和B超，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；MRU與MDCT對腫瘤性病變及結核的診斷準確率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MRU與MDCT對炎性病變、泌尿系畸形的診斷準確率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；4種影像學檢測方法對結石的診斷準確率比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 4種影像學檢測方法對梗阻病因的診斷準確率比較[n（%）]

3 討論

上尿路梗阻會引起尿液排出受阻，腎盂內大量尿液積聚，擴張的腎盂腎盞壓迫腎實質，造成腎實質萎縮，最終導致腎功能損害[2]。目前臨床診斷上尿路梗阻主要依靠B超、IVU、MDCT，但受到諸多因素的影響，上述檢查對上尿路梗阻的診斷價值仍然有限[3]。MRU是一種無創傷、無輻射、無需造影劑，可三維成像，同時觀察尿路和腎實質的上尿路造影新技術，它的基本原理是利用水具有長T2值的特性以及尿路周圍組織短T2聲像的特點，使腎盂、輸尿管、膀胱中靜態或緩慢流動的尿液呈高信號，實質臟器和快速流動的血液呈超低信號或無信號，在黑色低或無信號背景下，白色高信號的尿路系統清楚顯示腎臟、輸尿管、膀胱形態變化，據其形態學改變，做出影像學診斷分析；多層面MRU的原始圖像經最大信號強度投影法處理后，可綜合原始圖像信息，提高圖像的質量，并可多方位旋轉，以選擇最佳角度展示病變[4]。

上尿路梗阻MRU顯像分為良性梗阻、惡性梗阻和泌尿系畸形[5]。①良性梗阻：尿路結石MRU表現為尿路突然中斷，呈低或無信號的充盈缺損，以原始MRI顯示最佳，特別是軸位T2WI，可見“杯口征”及軟組織邊緣征。但MRU對直徑＜5 mm的結石診斷價值不高[5]。本組尿路結石22例，其中4例被高信號的尿液遮擋，MRU不能明確診斷。輸卵管炎性狹窄系輸卵管壁不規則增厚，輸尿管收縮和管腔不規則狹窄所致，MRU表現為輸尿管內光滑的充盈缺損。輸尿管結核MRU顯示為輸尿管節段性狹窄，呈串珠樣改變，腎盂腎盞不規則囊狀擴張，若同時累及腎盂、腎盞和膀胱，則更有利于診斷。②惡性梗阻：腎盂癌的MRU表現為腎盂不規則充盈缺損，T1WI呈中等偏高信號，T2WI呈低信號，腎盞部分輕度擴張。輸尿管癌MRU表現為輸尿管梗阻端不規則充盈，T1WI呈中等信號、T2WI呈中高信號，梗阻段以上中度擴張。但是依靠MRU將輸尿管癌、輸尿管息肉和輸尿管炎性狹窄區完全分開是不現實的，只能作為臨床診斷的一個重要參考指標[6]。③泌尿系畸形：MRU對腎盂輸尿管連接處梗阻的診斷具有特異性，本組4例均表現為輸尿管病變處一段漸進性狹窄，類似“漏斗狀”，邊緣光整，其上部明顯擴張，無明顯充盈缺損，下方輸尿管未顯影或少量斷續顯影。如病變同時累及多處，MRU可清晰顯示畸形的全貌，這是其他尿路造影不能比擬的[7]。本組巨輸尿管癥4例，MRU顯示為全程極度擴張伴彎曲的輸尿管，邊緣清楚。

MRU可顯示尿路梗阻部位及擴張的泌尿收集系統，尤其對泌尿系多部位病變，如結核、多發尿路移行細胞癌的診斷特異性強[8]。本組46例MRU全部顯示了尿路梗阻部位、積水程度及尿路擴張的形態、大小，定位診斷準確率為100.0%，與以往報道一致[9-11]。同時軸位或冠狀位T2WI圖像可以顯示梗阻的內部結構，有利于梗阻性病變的定性診斷。并可協助檢出腫瘤的腎盂外侵犯及腎外播散[12]。但MRU空間分辨率相對低，尿路積水輕癥者顯影不清，故在結石及腎盂腎盞輕微病變時影像清晰度不如IVU[13]。B超具有便捷、經濟、無創、可動態觀察等優點，是目前上尿路梗阻的最常用的檢測方法，但受到肥胖、腸腔積氣及操作者主觀意識等影響，給診斷帶來很大困難，且對中下段輸尿管分辨力差，易將靜脈石等尿路外鈣化灶誤診為尿路結石，不能反映腎功能變化梗阻[14]；IVP可清晰顯示兩側腎臟實質和尿液貯集系統，包括腎小盞、腎盂、輸尿管及膀胱，對泌尿系結石和腎盂腎盞輕微病變顯影清晰度優于MRU和MDCT，并可反映腎臟的排泄功能，易發現陽性結石，空間分辨率高，對泌尿系疾病診斷有參考價值，價廉，基層醫院易普及[15]，但這種傳統的檢查方法存在明顯的缺陷，繁瑣而局限，對于中、重度腎功能不良者，顯影率明顯降低。且不能用于碘過敏、嚴重腎功能受損、兒童、孕婦等不能接受X線檢查者[16]。MDCT密度分辨率高，對于包括微小結石和陰性結石在內的輸尿管結石無論密度如何，都能得以顯示，并能了解結石的部位、形態大小、邊緣、所致輸尿管是否完全或不完全阻塞，是結石所致上尿路梗阻病因的最佳診斷方法[17]，但圖像連續性不如MRU和IVU，對輸尿管全程缺乏立體概念，且有一定的電離輻射。

綜上所述，本研究認為MRU檢查適用于碘試驗過敏、靜脈腎盂造影顯影不清者、腎功能不全、泌尿系感染、逆行腎盂造影失敗者，尤其適用于嬰幼兒和孕婦，是重度尿路積水患者的一種良好的補充檢查方法[18]。MRU檢查時，應包括腎上極至尿道上部的整個尿路，且使用2～3 mm層厚的薄層掃描。快速自選序列使用厚層，屏氣掃描，更有利于顯示擴張的尿路[19]。

[1]Payton S.Urinary tract obstruction： optimizing removal of ureteral stents[J].Nat Rev Urol，2011，8（10）：530.

[2]Heyns CF.Urinary tract infection associated with conditions causing urinary tract obstruction and stasis，excluding urolithiasis and neuropathic bladder[J].World J Urol，2012，30（1）：77-83.

[3]阿斯木江·阿不拉，徐向，斯坎達爾，等.多層螺旋CT尿路造影在上尿路梗阻性疾病中的診斷價值[J].中國老年學雜志，2011，31（9）：3472-3475.

[4]陳滌平，許鵬，艾力·艾尼.MRU在上尿路梗阻診斷中的應用[J].新疆醫科大學學報，2008，31（3）：293-297.

[5]趙耀瑞，孫光，韓悅，等.磁共振尿路成像在泌尿外科疾病診斷中的應用[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（9）：556-558.

[6]吳克秋.磁共振尿路成像在診斷上尿路梗阻中的應用[J].實用臨床醫學，2010，11（6）：67-68.

[7]劉春雨，姚慶祥，馬騰驤.磁共振水成像在上尿路梗阻診斷中的作用[J].中國現代醫學雜志，2002，12（1）：47-48.

[8]張君，張小安，趙鑫，等.磁共振尿路造影在小兒泌尿系梗阻診斷中的價值[J].實用放射學雜志，2010，26（1）：94-96.

[9]李江紅，劉艷，楊進軍，等.磁共振尿路成像對尿路梗阻性病變的診斷價值[J].實用放射學雜志，2009，25（8）：1216-1218.

[10]王威.磁共振水成像在上尿路梗阻疾病診斷中的應用價值[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（4）：294-296.

[11]沈瑞林，蔡松良.急性上尿路梗阻性無尿的診斷[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（11）：749-751.

[12]王東焰，馬驍，鄭維民.磁共振水成像在上尿路梗阻診斷中的應用[J].中國實驗診斷學，2008，12（11）：1441-1442.

[13]丁建平，王霄英，周良平，等.軸位MRI圖像在磁共振尿路成像中的診斷價值[J].中國醫學影像技術，2003，19（10）：1372-1373.

[14]周碩，林美福，陳彩龍，等.MSCTU診斷泌尿系統先天性疾病的價值：與IVU、MRU對比研究[J].中國CT和MRI雜志，2008，6（5）：38-41.

[15]雷子喬，韓萍，余建明，等.多層螺旋三維重建技術在泌尿系疾病診斷中的應用[J].中國醫學影像技術，2004，20（9）：1400-1402.

[16]馬娜.經皮腎盂穿刺超聲造影診斷上尿路梗阻性疾病的創新應用[D].上海：第二軍醫大學，2010.

[17]劉在勇，任位純，張來安.多層螺旋CT尿路成像對中上尿路梗阻的診斷價值[J].西部醫學，2011，23（10）：1974-1976.

[18]張劍平，王平，賁可柱.磁共振水成像在上尿路梗阻中的應用[J].江蘇醫藥，2004，30（6）：466.

[19]張建明，楊濤.上尿路梗阻磁共振尿路成像42例[J].鄭州大學學報：醫學版，2008，43（6）：1253-1255.