淄博市整合城鄉居民基本醫療保險制度研究

梅紅霞

(中共淄博市委黨校馬克思主義教研部，山東 淄博 255033)

淄博市整合城鄉居民基本醫療保險制度研究

梅紅霞

(中共淄博市委黨校馬克思主義教研部，山東 淄博 255033)

比較淄博市現行新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度在籌資政策、保障水平和醫療服務管理等方面的情況，分析淄博市統籌城鄉居民基本醫療保險制度需要把握的城鄉居民參保征繳方式、醫療待遇設計和城鄉居民醫療服務便捷化等關鍵問題，提出了建立分檔設置、自由選擇繳費標準，適應的待遇水平和嚴格醫療服務管理制度等措施，以達到積極推進淄博市統籌城鄉居民基本醫療保險制度的目的。

淄博；城鄉居民；基本醫療保險制度；繳費標準；待遇水平

黨的十八屆三中全會在論述建立更加公平可持續的社會保障制度時，提出了整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大舉措。而整合城鄉居民基本醫療保險制度就是把現行的新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)和城鎮居民基本醫療保險制度(以下簡稱居民醫保)進行整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。淄博市的新農合和居民醫保在保障水平等方面存在很大差異，因此，研究把新農合和居民醫保盡快整合成統一的城鄉居民基本醫療保險制度，顯得既迫切又很有必要。

一、淄博市現行新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的比較

淄博市分別于2003年和2007年建立起新農合和居民醫保兩項制度，通過對現行居民醫保和新農合比較，我們發現這兩種制度在發展完善過程中，既有很多共性，也有很大差異。

(一)籌資政策

淄博市居民醫保和新農合都采取個人繳費和財政補助相結合的辦法。財政補助方面相同，去年兩種制度財政補助標準均達到280元。個人繳費部分視城鄉居民收入水平有所差異：目前居民醫保個人繳費標準為成人每人每年180元、非成年人每人每年40元；去年城鎮居民人均籌資額為106.5元。新農合個人繳費標準為每人每年80元。從個人繳費絕對值看，居民醫保籌資標準略高于新農合，而從個人繳費相對值看，兩者繳費負擔比重均不到1%。(1)困難人群繳費方面，居民醫保規定個人少繳、新農合個人不繳，差額部分由醫療救助代繳。

(二) 保障水平

醫療保障水平是居民醫保和新農合存在爭議的主要內容。比較現行居民醫保和新農合保障水平，兩者在待遇框架設計上均包括住院、慢性病和門診統籌三個部分，具體見表1-表3：

比較居民醫保和新農合的各項待遇政策，就封頂線而言，兩種制度對封頂線的解釋有很大差異：居民醫保指符合規定的醫療費用；新農合是基金所支付的額度。按照上述理解分析發現，住院保障方面新農合保障程度更高，慢性病和門診統籌居民保障程度高。就起付線和住院報銷比例而言，兩種制度住院待遇在市內醫院報銷比例相近。在醫療結算上，居民醫保全市費用全部實現聯網結算，新農合區縣內實現聯網結算，未實現市級醫院聯網結算。

表1 居民醫保和新農合住院待遇對比表

表2 居民醫保和新農合慢性病待遇對比表

表3 居民醫保和新農合門診統籌待遇對比表

(三)醫療服務管理

居民醫保和新農合政策差異主要體現在藥品使用范圍、診療服務范圍、定點單位、就醫方式、結算辦法、醫療監管上。具體見表4：

表4 居民醫保和新農合醫療服務政策對比表

從藥品目錄上來看，城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄范圍更廣，新農合診療項目主要參照城鎮職工診療項目目錄；在定點單位選定范圍上，新農合以縣醫院—鎮衛生院—村衛生室三級醫療機構作為定點首選。居民醫保制度可以公開選擇定點單位；在就醫方式上，居民都選擇自由就醫；在醫療費用控制上，二者都沒有建立強有力的付費控制措施。

二、淄博市城鄉醫療保險制度需要把握的關鍵問題

要把新農合和居民醫保順利整合，需要把握以下幾個關鍵問題：

(一)城鄉居民參保征繳方式

淄博市新農合和居民醫保在征繳方式上有很大差異：城鎮居民主要采取發繳費公告、個人銀行繳費、銀行統一代扣，學生則由學校代收代繳；而農村居民在規定時間內由村委會統一代收代繳，過期不補。通過分析，我們發現，城鎮居民與社區工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區工作開展難度大。而農村居民與村委會干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉居民基本醫療保險制度應維持城鎮居民和農村居民現行的繳費方式，農村居民選擇何檔繳費方式上，村干部引導和解釋工作將發揮更大作用。

(二)城鄉居民醫療待遇設計

由于居民醫保和新農合在醫療待遇框架設計上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫療服務目錄管理。因此，居民醫保和新農合制度整合成功的關鍵在于醫療待遇如何設計。

1.關于起付線。居民醫保住院低起付，門診高起付，制度設計考慮保大病、保住院。新農合住院高起付、門診低起付，鼓勵農村居民門診就醫。城鄉居民基本醫療保險住院和門診起付線選擇應綜合考慮到城鄉居民就醫選擇巨大差異性，以繳費檔次不同，確定不同的起付標準。

2.關于封頂線。居民醫保和新農合制度政策解釋迥然不同：以新農合制度規定為標準，城鄉居民基本醫療保險基金將出現超支風險；以居民醫保最高支付限額折算到新農合規定為標準，給參保人和社會造成城鄉居民醫療待遇大幅下降的錯覺。建議沿用居民醫保政策解釋，適當提高當前居民醫保支付標準，便于各項制度延續和社會穩定。

3.關于共付段。建議城鄉居民基本醫療保險“三個目錄”統一使用城鎮職工基本醫療保險的“三個目錄”，明顯寬于新農合，農村居民在區縣級以上醫院就醫，醫療支付范圍將隨之擴大。由于今年新農合將出現超支風險，所以，按醫院級別醫療支付比例不宜大幅度提高，應當平穩銜接，確保基金的收支平衡。

(三)城鄉居民醫療服務便捷化

目前淄博市居民醫保制度實行市級統籌，城鎮居民就醫往往集中在二三級大醫院。新農合實行區縣統籌，參合居民實行自由就醫。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，全市范圍內將實現醫療費用即時結算。這樣，農村居民就醫向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉，控制醫療費用上漲，應建立雙向轉診機制，逐級轉診，通過支付政策、醫療干預等手段引導農村居民合理就醫，享受到醫療保險便捷化服務。

三、淄博市統籌城鄉居民基本醫療保險制度的對策建議

淄博市城鄉居民基本醫療保險制度制定過程中，要堅持籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應，個人權利和義務相適應，保障城鄉居民基本醫療需求。

(一)建立分檔設置、自由選擇繳費標準

一是設計多檔繳費標準。參照居民醫保和新農合繳費標準、城鄉居民收入差異性，設置多個繳費檔次，可以分為成年城鎮居民、成年農村居民和未成年城鄉居民以及學生三檔，繳費標準可以隨著經濟發展水平增長適當提高。

二是保證弱勢群體的參保意愿。為體現城市支持農村、城鄉一體的思路，成年城鎮居民繳費只能選高檔，成年農村居民可以自愿選擇繳費檔次。對于困難人群個人繳費要給予補助，新生兒參保制定優惠政策。

三是建立醫療保險參保登記制度。城鄉居民實行強制參保登記，自愿選擇繳費。征繳方式上，繼續沿用新農合由村委會統一代收，學生由學校代收，城鎮居民由居委會負責。

(二)建立適應的待遇水平

城鄉居民基本醫療保險在住院、門診等待遇保障設計沿用城鎮居民基本醫療保險和新農合規定，要充分考慮群眾基本醫療需求、基金承受能力。

一是維持住院醫療待遇水平不降低。適當提高城鄉基本醫療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫療需求。合理確定起付標準，維持城鄉居民住院合規費用的報銷比例，確保城鄉居民基本醫療保險范圍內費用支付水平達到70%。體現繳費與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費的居民醫療待遇水平，各項醫療待遇政策要向困難人群傾斜。

二是建立二次補償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫保二次補償辦法，對慢性病和門診統籌采取首次低報銷二次再補償辦法，維持城鄉居民的慢性病和門診統籌待遇。

三是建立雙向轉診機制提高待遇水平。將城鎮基本醫療保險基層首診、雙向轉診機制延伸到城鄉居民基本醫療保險中，通過雙向轉診機制，促進合理就醫，提高城鄉居民基本醫療保險待遇水平。

(三)建立嚴格醫療服務管理制度

一是統一使用醫療服務管理目錄。統一城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄，城鄉居民基本醫療保險使用城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，降低個人負擔。

二是逐步規范就醫秩序。門診就醫嚴格實行基層首診，通過基層首診、雙向轉診實現就醫合理流動。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規范和引導城鄉居民合理就醫。規范市外就醫行為，嚴格就醫流程，加大對無序就醫行為的懲罰力度。

三是加強醫療監管。要將城鄉居民基本醫療保險由后付制轉變為預付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費多種方式存在的付費制度，提高醫療機構對醫療費用控制意識；要完善服務協議管理機制，保障參保居民合法權益。加強日常監管，加大對違規行為的處罰力度。

注釋：

(1)2013年度，淄博市城鎮居民年人均收入31515元，農民年人均純收入13932元。

(編輯：李志文)

2014-08-05

D26

B

2095-7238(2014)10-0068-03

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2014.10.013