認知行為療法對接受輔助生殖技術不孕癥女性病恥感和生殖結局的影響

諸瀛 李東英

近年來，受環境和社會的影響，人類生育能力持續降低，不孕癥已成為全世界廣受關注的公共衛生問題[1]。調查顯示，我國女性不孕癥超過5 000萬例，占育齡女性的15%～20%[2]。輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)是不孕癥最常見的干預措施，其通過借助于人工輔助生殖技術達到妊娠的目的[3]。但是多數不孕女性在接受ART治療前經歷了較長時間的就醫過程且效果不佳，導致其常伴有羞愧、自責的負性情緒[4]。研究表明，不孕癥女性普遍存在中重度病恥感，而病恥感等負性情緒可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致性激素分泌減少，生殖器官功能異常等，進而干擾正常生殖活動和輔助生殖結局[5]。認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是慢性病的一線心理干預療法，其通過糾正歪曲的認知、思想、觀點來調整個體行為和情緒的方法。目前，CBT在改善2型糖尿病患者睡眠質量[6]、緩解卒中后疲勞患者疲勞程度[7]等方面展現出積極的效果，但是其在ART中的應用較少。因此，本研究對接受ART治療的不孕癥女性實施基于CBT的心理干預，以期為調節不孕女性病恥感、改善生殖結局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選擇2018年1月至2019年5月上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院接受ART治療的80例不孕女性作為研究對象,按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組和對照組不孕女性年齡、受教育背景、職業類型、居住地、不孕年限、不孕原因等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 試驗組和對照組一般資料比較 n=40

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥20周歲；②確診為不孕癥，無子女，擬接受ART治療；③意識清晰，有文字閱讀和理解能力，能配合完成填寫問卷；④自愿參與本次研究，正式試驗前簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標準：①因男方原因導致不孕；②精神類疾患或意識障礙；③伴有垂體腫瘤、子宮肌瘤等生殖器官器質性病變；④患有視聽、失語等軀體功能缺陷。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予常規護理干預和知識宣教，包括：①對不孕女性進行健康教育，講解不孕原因、治療現狀、ART治療成功率和注意事項。②鼓勵不孕女性培養成良好的生活習慣，避免過度勞累，戒煙酒，保證睡眠質量，作息規律。③對基礎體溫及排卵情況進行監測，協助醫生進行ART治療。

1.3.2 試驗組：在常規護理基礎上實施3次CBT，具體內容如下。①組建CBT小組：干預小組共有4名成員，包括主管護師1名，護師2名，生殖醫學主治醫師1名。主管護師和主治醫師共同制訂干預方案，主管護師負責監督干預過程，護師作為責任護士實施干預方案。②干預方案：參考認知行為治療平臺(http://www.cbtchina.com.cn)和文獻報道[8-10]，制訂3次干預方案內容，分別為心理評估、認知重塑和行為干預。③實施干預：由主管護師建立CBT微信群，讓入組女性和小組成員實名加入微信群。按照入組時間順序，將試驗組分為8個小組，每組5人。按照CBT干預體系，每位不孕女性需要完成3次培訓課程。干預地點在生殖中心會議室，3次時間點分別為ART周期前、促排卵治療期及胚胎移植前，干預1.5～2 h/次。培訓結束后要求女性居家練習，責任護士在干預期間最少電話隨訪或微信視頻1次，了解其居家練習的情況、糾正錯誤，鞏固干預效果。見表2。

表2 CBT干預內容

1.4 評價指標

1.4.1 病恥感：采用女性不孕癥患者病恥感量表(infertility stigma scale,ISS)，該量表由Fu等[11]根據自我感知理論和“ABC”理論編制，可用于中國女性不孕癥患者病恥感的測量，并證實總量表和各維度Cronbach’s α系數為0.77～0.94，內容效度為0.90。ISS包括4個維度，自我貶損7個條目，社會退縮5個條目，周圍人群的羞辱9個條目，家庭的羞辱6個條目。每個條目按照Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5分，總分范圍27～135分，得分越高代表女性不孕癥患者病恥感越強烈。分別于首次干預前和末次干預后向患者發放量表，現場由責任護士用統一指導語指導患者填寫，當場回收并檢查量表填寫質量。

1.4.2 生殖結局：記錄患者生殖結局，包括種植率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率等。

2 結果

2.1 試驗組和對照組病恥感比較 干預前，2組患者ISS量表各維度得分及總分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組自我貶損、社會退縮、家庭的羞辱維度得分及ISS總分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組和對照組ISS得分比較 n=40,分,

2.2 2組生殖結局比較 試驗組取卵數、種植率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者臨床妊娠率、流產率和異位妊娠率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 試驗組和對照組生殖結局比較 n=40

3 討論

3.1 認知行為療法可降低不孕癥女性病恥感水平 本研究結果顯示，干預前2組ISS得分分別為(65.58±4.09)分和(66.15±4.16)分，與姜瓔釗等[12]報道結果相近，提示女性不孕癥患者病恥感處于中重度水平。干預后，試驗組ISS總分明顯低于對照組，表明認知行為療法有助于降低不孕癥女性病恥感水平。認知行為療法是以認知理論、行為學習理論、信息加工理論為一體的心理療法，其通過改變思維和行為來糾正不良認知，達到緩解負性情緒和改變不良行為的目的[13]。通過本研究通過心理評估，了解到多數不孕癥女性多數認為不孕是自身責任，會產生過多自責、內疚的負性情緒。因此在認知干預階段，鼓勵家屬參與到治療中，為其提供必要的家庭支持。同時，責任護士耐心、關愛講解不孕癥相關知識和既往成功病例，糾正患者在認知方面的偏差，幫助重新認識自己病情，增強治療的信心。林慧等[14]對肥胖型多囊卵巢綜合征患者實施以認知行為療法的心理干預，使患者抑郁、焦慮等負性心理得以宣泄，從而緩解患者心理壓力和不良情緒，與本研究結論一致。但是本研究發現，干預后2組患者ISS量表中周圍人群的羞辱維度得分差異無統計學意義，可能原因患者處于隱私考慮，ART治療過程并未與周圍人群交流有關。

3.2 認知行為療法可改善不孕癥女性生殖結局 本研究結果顯示，試驗組取卵數、種植率明顯高于對照組，表明認知行為療法有利于改善患者ART生殖結局，與常亞麗等[15]報道結論一致。研究顯示，焦慮、抑郁、羞愧等負性情緒作用于下丘腦促性腺素，可減少性激素的分泌，引起宮頸黏液分泌異常、輸卵管痙攣等造成不孕[16]。Casu等[17]報道稱，不孕癥女性病恥感可加重焦慮、抑郁等情緒，引起內分泌功能紊亂，影響排卵和妊娠而導致不孕癥惡性循環。本研究對患者采用行為干預措施，通過有氧運動、放松訓練的緩解患者的不良情緒，降低了心理壓力相關因子、微炎性因子以及促腎上腺皮質激素等釋放，有助于調節機體功能，促進排卵[18]。同時，認知行為療法還可以糾正患者神經-內分泌紊亂，使機體生殖活動質量提高[19]，這也在一定程度上提高了ART的效果。但是2組患者臨床妊娠率、流產率和異位妊娠率差異無統計學意義，可能與納入的病例數較少有關。

認知行為療法能有效減輕不孕癥女性的病恥感水平，改善其輔助生殖結局。但是本研究屬于單中心小樣本量試驗，對認知行為干預的具體操作流程及評價指標仍需要探討。同時樣本量偏少，導致結果可能存在偏倚。如雖然試驗組臨床妊娠率(47.5%)高于對照組(32.5%)，但是仍無統計學意義。未來，我們將繼續擴大樣本量以及聯合其他醫療機構，以更好的驗證認知行為療法對不孕癥女性的干預效果。