急診科使用高烏甲素對急腹癥診斷正確率的影響

湯道雄 沈雪梅 羅維 黃可

有資料表明，急診患者中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的，急腹癥是急診科常見急癥[1]。對診斷不明的腹痛，傳統(tǒng)觀點認為不宜進行鎮(zhèn)痛治療，其理由是可能掩蓋患者的癥狀和體征，造成漏診、誤診，而消除疼痛是患者的基本權利。近年來，盡管急診醫(yī)生的鎮(zhèn)痛意識有所提高，但是，由于我國現(xiàn)有政策法規(guī)對嗎啡類麻醉藥品的嚴格管控，急診醫(yī)生給予腹痛患者主動鎮(zhèn)痛治療的仍不充分。因此，本研究探討一種非麻醉藥品類鎮(zhèn)痛藥高烏甲素用于急腹癥鎮(zhèn)痛的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2013年10月就診于本院急診科的急腹癥患者，年齡18~76歲，疼痛時間<6 h。患者就診后立即采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對疼痛進行評估（0~10分），<3分為輕度疼痛，3~6痛分為中度疼痛，>6分為劇烈疼痛[2]。納入疼痛程度為中~重度（VAS評分3~10分）的患者。排除嚴重肝功能不全、妊娠婦女及通過問診、查體等基本明確診斷病因的患者。最后共納入180例為研究對象。根據(jù)入科先后順序隨機分為對照組和高烏甲素組，每組90例。兩組患者性別、年齡、入院前疼痛時間、疼痛評分及疾病譜差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。常見疾病包括：輸尿管結石、膽道結石、急性胰腺炎、闌尾炎、急性胃腸炎、消化性潰瘍、腸梗阻、腎結石、盆腔炎和異位妊娠等，其他少見病如不典型心肌梗死和主動脈夾層等。

1.2 方法 采用前瞻性調查設計，所有急腹癥患者均由4年以上急診工作經驗的醫(yī)師接診，對所有急腹癥患者入科時進行疼痛評分，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)做相應的輔助檢查（如血常規(guī)、淀粉酶、超聲及X線等）。在患者到達急診科后，監(jiān)測生命體征；對照組給予肌肉注射阿托品等對癥處理藥物及原發(fā)疾病處理，高烏甲素組除了上述處理外，肌注高烏甲素8 mg，每30分鐘再次進行疼痛評分和查體。記錄患者腹部壓痛、反跳痛部位、肝腎區(qū)叩痛，其中有1項陽性（不論輕重）即納入陽性體征。臨床診斷正確率判定：由另一位不知情的醫(yī)師根據(jù)患者的病歷和輔助檢查鑒定鎮(zhèn)痛治療后初步診斷和最后診斷有無差異，如有差異為診斷錯誤，否者為診斷正確。初步診斷是指接診醫(yī)師在對患者使用高烏甲素后30 min內做出的診斷，最后診斷是指從急診科出院或被收入病房患者出院時的診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛治療后疼痛評分及陽性體征 鎮(zhèn)痛治療后30 min和2 h內高烏甲素組的疼痛評分均降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但壓痛、反跳痛及叩痛等陽性體征比率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 鎮(zhèn)痛治療后疼痛評分及陽性體征

2.2 鎮(zhèn)痛治療對診斷正確率的影響 兩組患者均存在初步診斷與最后診斷不符，診斷正確率分別為對照組 86.7%（78/90）、高烏甲素組 84.4%（76/90），但兩組診斷正確率比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.212，P>0.05）。

3 討論

在臨床中，急診醫(yī)生擔心鎮(zhèn)痛治療可能會掩蓋病情，造成漏診、誤診[3]。故對診斷不明的急腹癥患者是否早期采用積極的鎮(zhèn)痛治療多存在爭議。國內一項針對急診創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛的調查顯示，對急診創(chuàng)傷患立即采取鎮(zhèn)痛者僅為6.5%[4]。因此，絕大多數(shù)急診醫(yī)生習慣在完成檢查后，患者仍然劇烈疼痛的情況下才使用鎮(zhèn)痛藥物。但急性疼痛患者對減輕疼痛有強烈愿望，往往因為疼痛沒有得到及早處理而導致急診醫(yī)患矛盾或沖突，且劇烈疼痛可能引起如繼發(fā)心肌梗死、腦血管意外或導致誤診為腹膜炎等嚴重后果，所以對診斷不明的急腹癥患者積極鎮(zhèn)痛治療有其必要性[5]。但是，由于對嗎啡類麻醉藥品的嚴格管控，限制了醫(yī)生鎮(zhèn)痛治療的積極應用[6]。盡管這種爭議仍然存在，從臨床上來說，由于腹痛給患者帶來的焦慮和疼痛是非常強烈的，同時也摧殘著患者的心理健康。因此，目前已批準對經過評估的非創(chuàng)傷早期急性腹痛患者使用鎮(zhèn)痛劑[7]。

本研究選用高烏甲素作為鎮(zhèn)痛治療，基于該藥是一種非成癮性鎮(zhèn)痛藥，具有較強的鎮(zhèn)痛，且沒有嗎啡類麻醉藥品的使用限制，幾乎沒有依賴性和耐受性，沒有嘔吐、呼吸抑制和尿潴留的副作用，因而臨床上使用較為廣泛。

本研究表明，對急診診斷不明的中~重度的急腹癥患者早期使用高烏甲素進行鎮(zhèn)痛治療，患者的疼痛評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但對患者的體征（壓痛、反跳痛、叩痛）沒有明顯影響，兩組之間診斷正確率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與傳統(tǒng)的解痙、止痛對癥處理具有明顯的優(yōu)勢，又免去了使用嗎啡類麻醉藥品的限制，符合急診醫(yī)生對疾病處理的特點[8]。及早對疼痛患者進行鎮(zhèn)痛治療，同時在反復查體的基礎上有針對性選用合適的輔助檢查，利于提高患者的依從性，減少醫(yī)患矛盾。

目前，對急診急腹癥患者的積極鎮(zhèn)痛治療仍不普遍，急診醫(yī)生主要擔憂早期鎮(zhèn)痛治療可能會干擾對腹痛的診斷、病情的觀察和鎮(zhèn)痛藥物造成呼吸抑制等。國外文獻[9]調查，鎮(zhèn)痛治療不積極的主要原因是對鎮(zhèn)痛治療認識不足，缺乏疼痛管理繼續(xù)教育及方案，擔心成癮，醫(yī)患雙方對疼痛有不同的認識。因此應該加強急診醫(yī)師的鎮(zhèn)痛意識和教育。

本研究選擇VAS>3分的患者，所選疾病譜包含了急診常見的腹痛而并不僅限于某一疾病，具有廣泛的代表性，對臨床有比較大的實用價值。本研究顯示，納入中度疼痛的患者并未明顯降低診斷符合率，這主要由于應用鎮(zhèn)痛劑治療的同時，仍然進行詳細的問診、體檢，然后做針對性的檢查。筆者并不主張對鎮(zhèn)痛藥物的濫用和盲目使用，故未納入VAS<3分的輕度疼痛的患者。本研究還顯示，使用鎮(zhèn)痛藥物后并不顯著改變患者疾病的體征，也并不能提高醫(yī)師正確診斷急腹癥的概率，與文獻[10-11]報道類似，這就要求急診醫(yī)生反復細致查體，選用適當?shù)妮o助檢查提高診斷正確率，尤其應重視超聲檢查在急腹癥診斷中的應用價值，而不是依賴于鎮(zhèn)痛劑[12-13]。

已報道的相關文獻[14-15]多選用嗎啡、哌替啶或曲馬多進行鎮(zhèn)痛，但其均屬于一、二麻醉類精神藥物，均有成癮性，在我國使用受到限制。而高烏甲素是一種非成癮性鎮(zhèn)痛藥，也具有較強的鎮(zhèn)痛，與哌替啶相比，鎮(zhèn)痛效果相當，起效時間稍慢，而維持時間較長，且沒有依賴性，沒有嘔吐、呼吸抑制和尿潴留的副作用，因而臨床上使用更為廣泛，可替代哌替啶。本研究選高烏甲素作為鎮(zhèn)痛治療中，僅少部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、心慌、胸悶、頭暈等副作用，一般可耐受，停藥后很快消失，目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴重的副作用，因本研究選擇的樣本量不大，其不良反應有待進一步觀察。

因此，使用高烏甲素對診斷不明的中~重度急腹癥患者鎮(zhèn)痛治療，可以減輕患者的主觀疼痛，有利于提高患者的依從性，減少醫(yī)患矛盾。且對患者的壓痛等體征無顯著改變，對診斷的準確性無影響，目前也無嚴重副作用發(fā)現(xiàn)，所以建議高烏甲素可以用于急腹癥患者診斷時的積極鎮(zhèn)痛治療。

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