不同直腸拖出式超低位在直腸癌保肛術中的應用價值分析

張軍祥

[摘要] 目的 分析不同直腸拖出式超低位在直腸癌保肛術中的應用價值。方法 隨機將105例確診直腸癌患者分組，雙吻合器組行雙吻合器直腸拖出式，免吻合器組行免吻合器直腸拖出式手術，對比術后控便功能、肛門功能、手術并發(fā)癥和腫瘤預后情況。結果 免吻合器組術后3個月末控便功能優(yōu)良率60.38%高于雙吻合組40.38%（P<0.05）；免吻合器組術后6個月末控便功能優(yōu)良率、術后復發(fā)情況、生存情況和并發(fā)癥發(fā)生率分別與雙吻合器組比較（P>0.05）。結論 免吻合器托出式超低位直腸癌保肛術在保證根治腫瘤和保留肛門功能恢復基礎上，快速促進肛門功能恢復效果確切，簡單實用，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 雙吻合器直腸拖出式；免吻合器直腸拖出式；直腸癌保肛術；肛門功能

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0143-03

直腸癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病率占我國惡性腫瘤的第四位，且死亡率位于第五位，位于齒狀線至直腸乙狀結腸交界處，位置相對較深，解剖關系復雜，術后復發(fā)率高，且對肛門功能影響較大[1]。因此，科學選擇手術方法在保留肛門及其功能方面成為臨床研究的重點課題之一。筆者分析雙吻合器直腸拖出式與免吻合器直腸拖出式在超低位在直腸癌保肛術中的應用價值和安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象為河南省鶴壁市鶴煤總醫(yī)院心胸腫瘤外科2007年3月～2009年3月期間105例確診直腸癌患者，術前經(jīng)CT、MRI、電子腸鏡或鋇劑灌腸等檢查確診，符合王杉[2]著《直腸癌診斷、治療與康復新進展》中關于直腸癌的診斷和分期標準，腫瘤直徑<4 cm，侵犯腸管周徑<1/2r，均為高中分化腺癌，Dukes分期為A～B期，排除手術禁忌證、臨床資料不完整、嚴重心腦肺功能障礙和無法判定療效等患者，按照隨機數(shù)字表法分為雙吻合器組52例和免吻合器組53例，兩組患者性別、年齡、腫瘤下緣與肛緣距離、腫瘤類型和病理分期等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2手術方法

所有患者開腹探查后評估手術方案，從腸系膜下動脈根部行淋巴結和脂肪組織清掃，施術者將直腸上動脈鉗夾、切斷和縫扎，然后進入臟層與盆筋膜壁層之間的組織間隙，使用超聲刀銳性解剖、分離直腸兩側至側韌帶，直腸前方在腹膜返折上切開盆腔腹膜，沿筋膜前銳性分離，術中注意保護男性精囊和前列腺，保護女性患者應到后壁[3]，將兩側側韌帶切斷結扎，向前上方牽拉直腸，然后施術者將兩側骶直腸韌帶切斷，到達盆底后向下分離肛提肌，此時可以看到直腸肛管裂孔，在病變組織上緣切斷乙狀結腸，縫扎閉合遠段和近段腸管，將肛門適當擴大以適合手術需要，將卵圓鉗伸入肛門，完全外翻并拖出遠端腸管和腫瘤組織[4]。在上述操作基礎上，雙吻合器組在直腸肛管裂孔上方距離腫瘤病變組織下緣2.0 cm以上位置，使用比何求關閉遠端直腸，切除腫瘤病變組織及其與直腸銜接部分，快速冷凍并送病理科檢查，若腫瘤病變組織下緣2.0 cm位置無腫瘤組織殘余，施術者可以將直腸殘端復位，使用管狀吻合器經(jīng)腹腔行乙狀結腸斷端與直腸殘端進行吻合，若腫瘤組織殘留，可行腹會陰切除術；免吻合器組在直腸肛管裂孔上方距離腫瘤病變組織下緣2.0 cm以上位置，將直腸管壁切開，直接將直腸和腫瘤組織切除后快速冷凍，行病理科檢查，若下切緣無腫瘤組織殘余，施術者可將近端結腸殘端拖出肛門外，然后行直腸殘端與乙狀結腸斷端吻合術，若下切緣有腫瘤組織參與，施術者可追切至齒狀線，并再次行病理科檢查，若無腫瘤組織殘余，施術者可使用可吸收線將肛管和乙狀結腸斷端進行吻合，若下切緣仍有腫瘤組織殘余，施術者可改行腹會陰切除術。術畢，常規(guī)沖洗腹腔后放置低位引流管，定期擴肛和指導肛門功能鍛煉[5]，常規(guī)術后3個月末，根據(jù)手術情況將末端回腸造口關閉。

1.3觀察指標

①控便功能：根據(jù)肛門排便反射和括約肌控制能力判定術后3個月末、6個月末控便功能[6]，患者控便能力接近正常人者為優(yōu)；患者肛門排便反射接近正常人，但個別時候難以控制稀便者為良；患者有肛門排便反射，控制稀便困難，分不清楚氣便者為中；難以控制排便，尤其是稀便，甚至不具有排便反射或控便能力者為差；②腫瘤預后：記錄術后腫瘤復發(fā)例數(shù)和復發(fā)平均時間，隨訪術后3年末和5年末生存情況；③手術并發(fā)癥：記錄術后手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染和性功能障礙等情況。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1控便功能

免吻合器組術后3個月末控便功能優(yōu)良率60.38%明顯高于雙吻合組40.38%，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.1970，P<0.05），見表2。免吻合器組術后6個月末控便功能優(yōu)良率66.04%與雙吻合組59.62%比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.4637，P>0.05），見表3。

2.2腫瘤預后

免吻合器組術后復發(fā)情況和生存情況分別與雙吻合器組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后預后情況比較見表4。

2.3手術并發(fā)癥

術后直腸陰道瘺在免吻合組發(fā)生0例，雙吻合器組發(fā)生3例，經(jīng)充分引流和營養(yǎng)支持2～3周后痊愈；吻合口狹窄在免吻合組發(fā)生4例，雙吻合器組發(fā)生4例，行每周擴肛術和功能鍛煉2～3個月后解除狹窄。免吻合器組術后并發(fā)癥發(fā)生率7.55%與雙吻合器組13.46%比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.9790，P=0.3225>0.05）。

3討論

國內外多數(shù)學者認為結直腸癌是最能預防和最好治療的惡性腫瘤[7]，但世界衛(wèi)生組織ARC公布的資料顯示結直腸癌的發(fā)病率和死亡率仍呈逐年上升趨勢，其主要原因可能與早期診斷和治療不規(guī)范關系密切。目前，我國80%以上的直腸癌患者可以通過直腸指檢觸及腫瘤腫塊，但超過80%的患者忽視早期癥狀而延誤治療，其5年生存率徘徊在70%左右，甚至更低，其根本原因在于手術方案尚未完全統(tǒng)一、各級醫(yī)院手術技術層次不齊、圍術期輔助治療尚未統(tǒng)一規(guī)范[8]。托出式超低位直腸癌保肛手術是臨床常見的術式，但術中對于吻合器的使用尚存爭議。

超低位直腸癌根治保肛術以根治腫瘤和保留肛門功能為基本前提，如何快速恢復肛門功能、延長生存期和降低手術并發(fā)癥是手術的重點和難點[9]。拖出式超低位直腸癌保肛術能夠在直視下評估腫瘤組織，擬定切斷直腸腸管的距離，進而保證施術者術中有效切除腫瘤遠端2.0 cm以上部分的直腸腸管，通過快速冷凍和病理科鏡下檢查明確腫瘤侵潤程度，能夠確保腫瘤組織的根治性，降低復發(fā)率，與本研究兩組腫瘤復發(fā)率控制在10%左右，術后3年末和5年末生存率均在80%結果基本一致。同時，超低位直腸癌保肛術可最大程度保留肛門功能，術中重視對肛門內外括約肌和肛提肌進行保護，同時保留了部分肛墊以維持肛門功能的解剖基礎，證實了本研究術后3個月末控便功能優(yōu)良率在40%以上，6個月末控便功能優(yōu)良率達到60%結果。

免吻合器拖出式超低位直腸癌保肛手術具有切除腫瘤組織充分、保肛率高、肛門功能恢復快、術后并發(fā)癥低和實用性強等優(yōu)勢，術中在腫瘤組織下緣約2.0cm以上位置切除腫瘤組織和部分直腸，配合快速冷凍和病理檢查能夠保證腫瘤根治效果，若無侵潤仍然可以行保肛術，而雙吻合器術中切下標本下緣后失去保肛能力[10]；免吻合器術式能夠將直腸殘端與遠端結腸直接縫合，可降低切除多余組織造成的機體創(chuàng)傷，保留肛墊能夠有利于術后控便精細調節(jié)功能，在促進控便能力早期恢復方面具有積極作用，而雙吻合器切除了齒狀線上肛墊和部分內括約肌影響了術后肛門功能的恢復[11]，與本研究免吻合器組術后3個月末控便功能優(yōu)良率60.38%明顯高于雙吻合組40.38%相一致，證實了以上觀點；直腸陰道瘺和吻合口狹窄是超低位直腸癌保肛手術后常見的并發(fā)癥，免吻合器拖出式能夠避免直腸陰道瘺的發(fā)生，而直腸陰道瘺是雙吻合器拖出式獨有的并發(fā)癥，吻合口狹窄在兩種術式均發(fā)生，經(jīng)對癥處理后未影響手術效果；免吻合器拖出式術中無吻合器使用，便于術后MRI或CT等影像學檢查[12]，從而降低手術成本和節(jié)約治療費用，而雙吻合器拖出式置入吻合器術后極易發(fā)生脫釘痛等風險，從而影響手術效果和浪費醫(yī)療資源。

綜上所述，免吻合器托出式超低位直腸癌保肛術在保證根治腫瘤和保留肛門功能恢復基礎上，快速促進肛門功能恢復效果確切，簡單實用，在復發(fā)情況和生存期方面與雙吻合器托出式無差異，值得臨床采取大樣本對手術遠期效果繼續(xù)探討。

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（收稿日期：2014-04-08）