不同入肝血流阻斷在原發(fā)性肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用

甄茂川 劉平果 王效民 吳紹峰 俞可克 尹震宇

原發(fā)性肝癌治療以肝切除術(shù)為主，但在實(shí)際治療中，鑒于肝臟血液供應(yīng)復(fù)雜情況，如何減少手術(shù)中出血量及降低肝功能損害是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[1]。臨床上常用的阻斷入肝血流的方法為第一肝門阻斷法（即Pringle法），它是完全阻斷全部入肝血流的方法，該法的缺點(diǎn)是全肝缺血再灌注損傷明顯。近年來，本院對(duì)部分肝癌患者行肝切除時(shí)分別采用半肝血流阻斷和選擇性保留半肝動(dòng)脈血供的肝血流阻斷法，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院肝膽外科2007年4月-2013年12月所收治肝癌切除病例58例，所選取患者中，男43例，女15例，平均年齡（47.1±13.2）歲。所有患者均符合肝膽外科常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。癌癥類型：肝細(xì)胞癌50例，膽管細(xì)胞癌6例，混合性肝癌2例。在所有患者中，合并肝硬化患者共有45例。肝功能分級(jí)：Child A級(jí)46例，Child B級(jí)12例。將患者隨機(jī)分為第一肝門阻斷組（A組22例），半肝血流阻斷組（B組19例）和保留半肝動(dòng)脈血流阻斷組（C組17例），三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 肝血流阻斷方法 （1）常規(guī)的第一肝門阻斷法：在全麻下，術(shù)者使用乳膠管束緊肝十二指腸韌帶，每次阻斷時(shí)間確保不超過20 min，當(dāng)實(shí)行一次阻斷后，20 min內(nèi)不能完成肝斷面切除患者，術(shù)者需解除其阻斷5~10 min后再次進(jìn)行阻斷，再行切除操作。（2）半肝血流阻斷：所謂半肝血流阻斷是指保留健側(cè)半肝的血流。在全麻下，充分暴露肝十二指腸韌帶及肝門部，將左或右肝動(dòng)脈（患側(cè)支）、左或右門靜脈的分支（患側(cè)支）解剖出來之后，將患側(cè)血管支用索帶拉開，在開始切肝前分別阻斷患側(cè)支，但保留正常肝臟側(cè)的血

供。（3）保留半肝動(dòng)脈血流的肝血流阻斷：分離出健側(cè)肝動(dòng)脈，其余部分肝蒂用阻斷帶一次阻斷。阻斷的結(jié)構(gòu)包括：半肝動(dòng)脈、全肝門靜脈、全肝膽管。

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)前患者肝功能Child分級(jí)、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)理化指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 字2檢驗(yàn)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的結(jié)果比較 手術(shù)時(shí)間上B組較C組和A組明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組和A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后肝功能及恢復(fù)情況B組、C組同A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2 三組ALT及TBIL的變化比較 B組、C組患者術(shù)后第1、7天血清ALT和TBIL水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而B組、C組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 三組的結(jié)果比較

續(xù)表1

表2 三組ALT及TBIL水平的變化比較（±s）

表2 三組ALT及TBIL水平的變化比較（±s）

*與A組比較，P<0.05

術(shù)后TBIL水平 μmol/L術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d A 組（n=22） 32.8±16.7 620.2±190.6 112.5±62.6 18.2±6.9 34.2±15.4 30.0±14.8 B 組（n=19） 39.2±20.6 441.1±186.3* 80.4±34.9* 18.6±6.7 26.5±7.2* 20.6±6.8*C 組（n=17） 36.5±18.4 430.4±190.4* 76.2±32.2* 19.0±7.1 24.2±7.4* 19.8±6.7*組別 術(shù)前ALT水平（U/L）術(shù)后ALT水平 U/L 術(shù)前TBIL水平（μmol/L）

3 討論

肝癌切除術(shù)中大出血是導(dǎo)致患者死亡和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，同時(shí)大出血后的輸血治療顯著增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。因此，控制肝癌切除術(shù)中出血仍是當(dāng)前臨床工作中面臨的重要問題。入肝血流阻斷是目前最常用的控制肝癌切除術(shù)中出血的方法，如何減少肝血流阻斷引起的肝組織缺血、缺氧損傷以及缺血-再灌注損傷已成關(guān)注熱點(diǎn)[2-5]。

第一肝門阻斷法（Pringle法）是目前臨床上常用的控制入肝血流的方法，具有操作省時(shí)、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)。但近年來，其不足之處亦日益引起重視，由于其同時(shí)阻斷了病側(cè)和健側(cè)肝臟的入肝血流，門靜脈回流受阻，造成門靜脈系統(tǒng)淤血，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素的移位和腸黏膜損傷[6-8]。由于這種手術(shù)方法嚴(yán)重受制于阻斷時(shí)間限制，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)且會(huì)對(duì)肝功能產(chǎn)生不必要損傷。

半肝血流阻斷法可在一定程度上降低因肝門阻斷所造成損傷，有利于患者延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，保證手術(shù)過程更為從容和精確[9-12]。但由于該方法操作有一定難度，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中需仔細(xì)解剖肝門結(jié)構(gòu)，否則易造成出血和膽瘺，因此，手術(shù)時(shí)間較第一肝門阻斷明顯延長(zhǎng)。

保留半肝動(dòng)脈血流阻斷法是建立在肝臟血液和氧氣的供應(yīng)特點(diǎn)的理論基礎(chǔ)之上。肝動(dòng)脈壓力較高，血液富含氧氣，雖然供血量少于門靜脈，但提供肝臟需氧量卻和門靜脈相當(dāng)。因此，針對(duì)肝癌合并肝硬化患者，采用保留半肝動(dòng)脈血流阻斷法保證了健側(cè)肝動(dòng)脈的氧供應(yīng)，增加肝動(dòng)脈血流量，可在一定程度上減少因缺血導(dǎo)致的損傷[13-15]。保留半肝動(dòng)脈血流阻斷法只需分離肝固有動(dòng)脈及其左右分支，肝固有動(dòng)脈分叉點(diǎn)最低，位于肝十二指腸韌帶前方，手術(shù)分離相對(duì)簡(jiǎn)單、省時(shí)，同時(shí)不易造成門靜脈及膽管的損傷。

本研究結(jié)果顯示，三種手術(shù)失血量控制均保持在同一水平，且無明顯損傷。本研究B、C組患者術(shù)后第1、7天血清ALT和TBIL明顯低于A組（P<0.05），說明半肝血流阻斷法和保留半肝動(dòng)脈血流阻斷法減輕了肝臟缺血再灌注損傷，術(shù)后肝功能損害明顯輕于Pringle法，達(dá)到了健側(cè)肝臟的保護(hù)作用，并且術(shù)后肝功能恢復(fù)明顯加快（P<0.05），住院時(shí)間明顯縮短（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是半肝血流阻斷法組手術(shù)時(shí)間為（154±13）min，比Pringle法組阻斷組時(shí)間延長(zhǎng)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而保留半肝動(dòng)脈血流阻斷法同Pringle法相比在手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但較半肝血流阻斷法明顯縮短（P<0.05）。而在術(shù)后血清ALT和TBIL水平及住院時(shí)間B、C組之間均沒有顯著差別（P>0.05）。

半肝血流阻斷最大優(yōu)點(diǎn)是腸系膜血流可通過健側(cè)肝臟回流入體循環(huán)，而保留半肝動(dòng)脈血流阻斷和Pringle法均阻斷全部門靜脈血流，可致腸道的淤血。但是本研究結(jié)果顯示三組阻斷法術(shù)后的腸功能恢復(fù)時(shí)間及腹腔感染的發(fā)生率均無顯著差別（P>0.05）。其可能原因?yàn)楦鹘M病例中大部分為肝硬化患者，在門靜脈阻斷時(shí)腸系膜血流可能通過門靜脈與腔靜脈之間的交通支回流，從而減輕腸道淤血。因此，筆者認(rèn)為保留半肝動(dòng)脈血流阻斷法具有操作簡(jiǎn)單、安全省時(shí)，同時(shí)具有術(shù)后肝功能損害輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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