骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的循證護理*

紀雙寶 陳紅 王亞真

循證護理是20世紀90年代，伴隨著循證醫學發展而出現的一種新的護理理念，是護理人員在計劃其護理活動過程中，將科學的證據與臨床經驗、患者需求相結合，獲取實證，指導臨床護理決策的過程，為患者提供科學、經濟、有效的護理服務的臨床途徑[1]。骨科大手術特指：人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等，術后易發生深靜脈血栓（DVT）形成，少數患者可繼發致命的肺栓塞、腦栓塞及遠期的深靜脈功能不全，是一種嚴重的并發癥[2]。血栓形成大多發生在制動狀態（尤其是骨科大手術后），國外調查表明，未采取預防措施的骨科大手術深靜脈血栓形成的發生率為50%，嚴重威脅患者的生命[3]。本科在2011年10月-2013年11月對骨折大手術后48例患者實施循證護理，按照循證的要求，進行臨床分析、護理干預，使下肢深靜脈血栓形成（DVT）的危險因素明顯降低，提高患者的生活質量，縮短住院時間，取得良好社會效益。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月-2013年11月某三級乙等醫院骨科大手術后的患者96例，男52例，女44例，年齡19~83歲，平均56歲。其中人工髖關節置換術17例，人工膝關節置換術4例，股骨頸骨折24例，股骨粗隆部位骨折30例，骨盆多發性骨折12例，多發性骨折伴創傷性休克9例，其中開放性骨折37例，以4個人為區組單位采用區組隨機法將患者分為觀察組和對照組各48例，對照組給予常規護理，觀察組除進行常規護理外，按照循證護理的要求實施護理干預。兩組患者的年齡、性別、損傷類別、手術方式等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術前、術后5、10 d均作彩色多普勒超聲檢查下肢血流情況，以確定是否有DVT形成[4]。

1.2 方法

1.2.1 制定循證護理方案 成立由護士長、責任護士和護士組成的循證護理小組，對患者身心進行全面評估，確定圍手術期值得引起高度重視的護理問題是：大手術后DVT形成的原因、高危因素及其預防，根據所提出的循證護理問題進行系統的文獻檢索，尋找來源于研究領域的循證依據，將所獲得的實證與臨床專科知識、護士經驗、患者需求相結合，制定最佳循證護理方案，以預防DVT的發生。

1.2.2 深靜脈血栓形成的原因 Virchow理論認為，靜脈血流滯緩，血管內膜損傷，血液呈高凝狀態是引起靜脈血栓的3個重要因素[5]。

1.2.3 高危因素 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、有血栓史及嚴重外傷史的患者術后易發生DVT[6]。

1.2.4 循證護理方案的實施 針對有高危因素的患者，早期采取護理及藥物干預，以防DVT形成。

1.2.4.1 術前評估 評估是否有吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、血栓等病史，根據患者年齡及性別，來決定高危人群，以便針對性進行健康宣教和護理干預；做好患者心理護理，向患者及家屬紹介下肢DVT形成的原因、危害及預防方法，讓其了解所患疾病的治療方案及預后情況，向患者及家屬紹介下肢DVT形成的原因、危害及預防方法，以消除不良情緒，取得主動積極的配合治療，具體見表1。

表1 骨科大手術后患者靜脈血栓形成的危險因素評估

1.2.4.2 做好配血準備 骨科大手術中失血較多，加上術中、術后輸入大量液體，血液稀釋，術后出現紅細胞、血紅蛋白一度下降，所以可在術中、術后輸入少量新鮮血，以改善紅細胞變形性、降低紅細胞聚集能力。

1.2.4.3 飲食指導 因為術前、術后短時間禁食、水，所以術后病情允許指導患者多飲水，每日2000 mL，及時補充電解質，增加血容量，減少血液黏稠度；指導患者膳食平衡，進食低鹽低脂的清淡飲食；增加纖維素食物，保持大便通暢，避免用力，增加腹壓，影響下肢靜脈血液回流；同時戒煙酒，注意保暖，防止由于冷刺激靜脈痙攣引起血流淤滯[7]。

1.2.4.4 嚴密病情觀察 骨科大手術可造成DVT形成3大因素，所以DVT在術后早期即可出現，而50%DVT患者缺乏相應臨床癥狀和體征，只有對高危人群進行仔細觀察，注意區別腫脹是DVT形成的，還是創傷后出現的水腫，才能做到早期發現[8]。每班進行床頭交接，認真傾聽患者的主訴，觀察、對比雙下肢皮膚顏色、溫度、疼痛、腫脹、足背動脈搏動等情況，對腫脹明顯者每天測量雙下肢同一平面周徑，做好記錄。如患者出現患肢疼痛、腫脹持續性加重，肢體凹陷性水腫伴有緊張感，腓腸肌壓痛，皮膚溫度升高等癥狀和體征，提示可能發生DVT，立即報告醫生，進行必要的檢查和處理。

1.2.4.5 預防性抗凝治療及護理 藥物預防是預防DVT的根本措施，而基本預防和機械預防是藥物預防的輔助措施[9]。有專家認為，臨床試驗中，抗栓藥物療效優于足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪等非藥物預防措施[10]。因此本科大手術患者經術前評估有發生DVT危險的患者常規使用抗凝療法，以降低血液的高凝性，常用藥為阿司匹林、潘生丁、華法令等，分口服和注射2種，在治療過程中阿司匹林不單獨使用，合用小劑量低分子肝素，以降低DVT和致命性PE發生的作用，禁止長期應用止血藥。抗凝藥使用過程中，嚴密觀察靜脈穿刺部位有無滲血，皮膚黏膜、牙齦有無出血點，有無血尿、便或痰中帶血[11]；定期復查凝血酶原、血小板、出凝血時間。做好引流護理，使引流管始終保持通暢狀態，避免出現由于引流管發生扭曲、堵塞而導致局部血腫的形成，血腫的局部機械壓迫可以使靜脈的回流阻力明顯增大，誘發深靜脈血栓[12]。

1.2.4.6 穿刺護理 圍手術期避免在下肢輸液和輸注對血管有刺激性的藥物，需長期靜脈給藥者，使用靜脈留置針，同一靜脈、同一部位不宜多次穿刺，減少血管內膜損傷，避免靜脈炎發生。

1.2.4.7 功能鍛煉 術后抬高患肢，保持患肢高于心臟水平20~30 cm，注意不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流[13]。術后早期行功能鍛煉，指導患者足趾、踝部主動運動和股四頭肌的等長收縮鍛煉，尤其是足踝主動“環轉”運動對股靜脈血流速度的促進作用最強，有效減少DVT發生的危險因素[14]。根據患者術后不同階段，制定功能鍛煉計劃，主動運動和被動運動相結合，逐漸增加活動范圍和鍛煉強度，但要掌握循序漸進，不感到肌肉疲勞為度。病情允許，鼓勵患者早下床活動，下床時穿減壓彈力襪；使用CPM功能鍛煉和間歇充氣壓力泵（IPC）治療2次/d，促進下肢靜脈血流加快，有效降低下肢DVT的發生。臥床期間定時更換臥位，每2小時更換一次，督促患者做上肢懸吊抬臀動作，幫助老年患者翻身、叩背，促進排痰和血液循環，降低血液黏稠度，減少血栓形成。

1.3 觀察指標 比較兩組患者護理后DVT發生率的情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

經過精心護理，觀察組DVT發生率僅為2.08%（1/48），對照組為16.66%（8/48），兩組比較差異有統計學意義（ 字2=6.008，P<0.05）。

3 討論

深靜脈血栓（DVT）形成是指血液在深靜脈內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發生，尤其多見于下肢；因為下肢有靜脈瓣，很可能形成淤血性血栓巢穴，阻塞了血液的正常流動，所以容易形成血栓[15]；骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態3大危險因素，因此術后早期即可以出現下肢深靜脈血栓形成，是骨科嚴重的并發癥之一。隨著骨科手術的發展，DVT呈逐年遞增的趨勢，典型的急性期DVT診斷并不困難，根據臨床癥狀與體征，結合彩色多普勒超聲和靜脈造影即可確診。但多數DVT進展緩慢，臨床癥狀隱匿，無特異性的表現，早期發現和早期診斷難度較大，而且目前尚無成熟的早期診斷治療的有效方法。傳統護理是以個人經驗為主，強調以理論為基礎，以臨床經驗為指導，1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學（EBM）這一術語，循證護理（EBN）是受循證醫學的影響而產生的護理理念，即以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，以客觀證據為主，并以護理人員的臨床經驗為基礎，在綜合考慮患者的實際情況后，將護理研究和護理實踐有機結合，避免了護理工作的盲目性和主觀性，使護理活動有證可循，有據可依，從而制定出完整的護理方案，并認真實施[4]。

本課題筆者采用以4個人為區組單位，采用區組隨機法，將研究對象隨機分為觀察組和對照組，觀察組運用循證護理，對照組給予常規護理，觀察兩組下肢深靜脈血栓的發生情況及護理效果。研究中針對骨科大手術后深靜脈血栓形成的情況，首先提出循證問題，即發生深靜脈血栓的3大原因及高危因素，接著進行文獻檢索，尋找相關研究領域的實證，將獲得的實證審慎，選擇可信的實證與臨床實踐相結合，確定護理計劃并嚴格實施，獲得良好療效。觀察組中，1例患者發生下肢深靜脈血栓形成，其發生率為2.08%，與對照組相比，發生率明顯減少，對骨科大手術后患者應用循證護理方法，達到預防下肢深靜脈血栓形成的預期目標，減輕患者的經濟負擔和身體的傷害，有效節約醫療資源，控制醫療費用的過快增長，有利于我國醫療改革的順利進行，值得臨床借鑒和推廣。

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