雙水平持續氣道正壓治療重疊綜合征的臨床研究*

徐立新 馮唐貴 李洪曉

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均為臨床常見的慢性疾病，且發病率均隨著年齡的增長而增高。國外將COPD合并OSAS稱為重疊綜合征（OS）。大約10%的OSAS并有COPD，而30%~40%COPD合并OSAS。研究表明，由于重疊綜合征患者日常睡眠狀態下同時發生上氣道及下七道阻塞，易發生夜間嚴重低氧血癥傷害患者身心健康，經單純鼻導管或面罩吸氧并未獲得理想效果[1-2]。因此，本文探討雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）在重疊綜合征中的臨床應用效果，為提高患者療效及預后提供可靠依據，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院呼吸科于2013年6月1日-2013年12月31日收治的30例重疊綜合征住院治療患者，其中男18例，女12例，平均年齡（68±5）歲。所有病例參照2003版阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣治療指南和2002年慢性阻塞性肺疾病治療指南或2012年COPD全球策略修訂版。將30例重疊綜合征患者按隨機數字表法分為治療組與對照組，每組15例，兩組性別、年齡、體重指數（BMI）、治療前血氣指標、肺功能及夜間多導睡眠（PSG）監測結果等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組重疊綜合征患者給予抗感染、解痙、祛痰、平喘、氧療、呼吸興奮劑等常規臨床治療措施；治療組在常規治療基礎上加用雙水平氣道正壓系統（BiBPAP）呼吸機聯合治療，將儀器設定為自主定時模式（S/T），呼吸頻率以12~14 次/min為預設值，吸氣末氣道正壓（IPAP）設定為12~18 cm H2O，呼氣末氣道正壓（EPAP）設定為4~6 cm H20，鼻罩應根據患者實際情況（如鼻面結構、大小等）選擇合適規格，雙水平氣道正壓系統應每天連續治療8~14 h，保持患者機體中血氧飽和度檢測值≥90%，氧流量1~3 L/min，治療時儀器中均配備恒溫濕化裝置，待每日雙水平氣道正壓系統治療完成后，其余時間應繼續實施鼻導管吸氧治療措施。兩組重疊綜合征患者均持續給予7~14 d治療為宜，治療期間若患者病情惡化則立即中轉氣管插管有創呼吸機治療。記錄兩組重疊綜合征患者治療前后睡眠狀態（最長呼吸暫停、平均呼吸暫停指數、呼吸暫停指數）、血氣分析檢測值（最低血氧飽和度、pH、PaCO2、PaO2）、肺功能（FEV1、FEV1%預計值、FEV1/FVC）變化情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

30例入選患者都完成所有常規治療及呼吸機治療，期間未出現明顯并發癥，治療組治療后睡眠狀態、血氣分析結果及肺功能改善情況均優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1~3。對照組住院總天數為12 d，住院總費用為3976.6元，治療組分別為8 d、3120.4元。

表1 兩組治療前后睡眠檢測結果比較（±s）

表1 兩組治療前后睡眠檢測結果比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

對照組（n=15） 治療前 112±12 40±10 44±14治療后 104±8 30±14 38±10治療組（n=15） 治療前 110±10 42±12 45±12治療后 12±4* 10±2* 5±0.4*

表2 兩組治療前后血氣分析檢測結果比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣分析檢測結果比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別 最低血氧飽和度（%） pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）對照組（n=15） 治療前 48±10 7.20±0.08 45.22±5.26 72.24±6.89治療后 70±12 7.25±0.05 50.98±6.22 63.57±6.52治療組（n=15） 治療前 46±10 7.15±0.24 44.68±4.78 71.59±7.72治療后 92±14* 7.37±0.22* 76.00±5.28* 45.68±6.28*

表3 兩組治療前后肺功能檢測結果比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能檢測結果比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

FEV1/FVC%（%）對照組（n=15） 治療前 1.26±0.25 46.28±8.22 51.78±6.89治療后 1.35±0.40 51.27±7.49 53.98±7.21治療組（n=15） 治療前 1.28±0.31 47.30±7.88 52.20±7.14治療后 1.60±0.22*60.10±8.12*68.88±8.94*組別 FEV1（L）FEV1%預計值（%）

3 討論

COPD是呼吸系統常見病、多發病，致殘率及致死率較高。Pauwels等[3]研究可知，工業化國家中，成人COPD發病率與年齡呈顯著相關性，即年齡越大則該病發病率越高，患者年齡大多為50歲以上，且65歲以上吸煙人群COPD發病率高達50%[4]。OSAS是臨床常見的睡眠呼吸暫停綜合征疾病類型，由Zamarron等[5]研究可知，50~70歲人群中該病發病率為6.8%。因此提示50歲以上人群同時患有COPD、OSAHS疾病幾率較高，OSAHS患者中約10%合并出現COPD，而COPD患者中30%~40%合并出現OSAHS，且COPD病情越重，則患者并發OSAHS的機率越高[6]。研究表明，OSAS是引發高血壓、肺心病、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的重要獨立危險因素，還損害內分泌代謝、神經、泌尿生殖、血液、眼、耳鼻喉和口腔等多個器官系統[7-9]。COPD與OSAS均可引起患者睡眠功能的紊亂，而在臨床中常常忽視了患者并發OSAS疾病的存在，近期有研究發現未經適當治療的OS組患者，各種原因導致的病死率高達42.2%，明顯高于僅患COPD組24.2%，而并發心血管疾病是死亡的最常見原因[10]。有研究表明心血管病合并有OSAS的，OSAS嚴重程度與心血管病死率呈正相關[11]。OS的患者可因兩種疾病相互影響而加重，從而更容易導致嚴重低氧血癥及二氧化碳潴留，使得肺心病的發生率更高，甚至呼吸衰竭，導致死亡率明顯增加[12]。OS阻塞性通氣功能障礙特點為上氣道、外周氣道同時存在阻塞增加氣道阻力[13]，導致睡眠時易出現低氧血癥及反復的上氣道阻塞等異常情況，且COPD疾病加重機體缺氧狀態及高碳酸血癥嚴重程度，患者最終表現為不同程度的呼吸衰竭，經鼻罩、面罩等措施給予吸氧治療并不能夠獲得滿意療效，提示臨床醫生對此類患者進行治療時需采取有效措施改善上氣道閉陷情況。以往主要通過手術、氣管插管、氣管切開等有創治療改善患者病情，但有創通氣禁忌證及并發癥較多，不利于患者積極接受治療。雙水平氣道正壓呼吸機是近年來廣泛應用于臨床治療的新型方法，可使患者氣流阻塞狀態得到顯著改善，呼吸暫停、低通氣等異常情況隨之緩解，低氧血癥、高碳酸血癥等情況得到好轉或消失。此外，雙水平持續氣道正壓治療重疊綜合征患者除改善其通氣狀態外，還可使肺動脈高壓有效降低，利于減輕右心負荷并治療右心衰。研究表明，對機體吸氣相、呼氣相提供不同水平正壓通氣可增加潮氣量，減少機體所需呼吸功及耗氧量，減少上氣道組織塌陷發生率，使機體中氣體分布、通氣分布、血流分布情況得到改善，由于對CO2重復呼吸進行有效預防，因此可顯著減少死腔，改善機體中已存在的CO2潴留情況，達到顯著的氣道濕化及漏氣補償作用。重疊綜合征患者實施雙水平持續氣道正壓治療時可根據其實際情況調節接氧管及氧濃度隨意控制，是此類患者臨床治療的首選方法[13]。本文研究可知，治療組患者在常規治療基礎上加用BiPAP聯合治療，有利于開放上氣道及下氣道，使其低氧血癥、高碳酸血癥和機體pH值得到顯著改善，治療效果優于僅采用常規治療的對照組患者。研究表明，實施BiPAP治療時，患者吸氣相獲得較高支持壓力（PSV），而呼氣相則獲得較低支持壓力（PEEP），此舉即可使機體完成吸氣運動時開放氣道，又可滿足機體吸氣所需通氣量，還可顯著降低肺泡萎陷及上氣道陷閉發生率，最終達到肺開放及氧合目的，避免呼吸作用將機體中CO2排出時受阻[14]。本研究治療組重疊綜合征患者經雙水平持續氣道正壓治療后，其肺功能FEV1、FEV1/FVC（%）均較治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），與文獻[15-16]報道相符。

研究表明，人體夜間實施臥位入睡時，由于膈肌將向頭側發生移位，因此將導致功能殘氣量（FRC）、補呼氣量（ERV）下降，且肥胖OSAS患者腹腔內壓上升，降低機體膈肌代償功能，入睡時通氣量則隨之下降[17]。重疊綜合征患者機體呈睡眠狀態時，由于上氣道、下氣道同時發生阻塞作用，經氧療后無法獲得滿意療效，反而可能加重夜間機體呼吸紊亂程度，甚至延長呼吸暫停事件持續時間及增加其發生頻率，最終加重CO2潴留。實施雙水平持續氣道正壓治療時，可分別設置吸氣壓及呼氣壓，患者入睡時可增加機體潮氣量并改善通氣血流比率（V/Q）失調狀態，使機體呼吸肌疲勞情況獲得有效緩解：在清醒狀態下提供低呼氣壓可對氣道內源性呼氣末正壓（PEEP）進行有效抵抗，降低小氣道陷閉發生率；睡眠時提供高呼氣壓則可對上氣道阻塞狀態進行有效抵抗。本文中治療組15例重疊綜合征患者入院后均積極給予雙水平持續氣道正壓治療，患者PaCO2下降，治療前后差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，若醫院及重疊綜合征患者自身條件允許，應首選雙水平持續氣道正壓治療，同時根據患者實際情況結合適當氧療，可有效改善機體低氧血癥及高碳酸血癥狀態，值得臨床推廣應用。

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