早期胃腸內營養對腦出血顱內血腫微創清除術后并發上消化道出血的影響

張秀云

腦出血是中老年人常見的急危重癥，死亡率、病死率、致殘率高，顱內血腫微創清除術是治療腦出血的一種有效方法，手術時間短、傷口愈合快、治療費用低[1]。腦出血后應激性上消化道出血的發生率16%~17%，出血后病死率達51%[2]。近年來有研究表明，早期進食可減少顱腦疾病并發上消化道出血的發生，縮短住院天數[3-4]。本研究旨在探討早期進食對腦出血顱內血腫微創清除術后并發上消化道出血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2012年5月-2014年5月根據納入和排除標準，選取本院ICU腦出血行顱內血腫微創清除術的80例患者，按入院順序，采用隨機數字表法分為試驗組40例和對照組40例。納入標準：按照全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，經頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血，發病24 h行顱內血腫微創清除術；年齡30~70歲；GCS評分≤8分；家屬同意參與本研究。排除標準：既往有肝臟疾病、血液疾病、消化性潰瘍、胃腸道疾病手術史、近1~2個月內未服用易引起消化道出血的藥物（如解熱鎮痛藥、糖皮質激素等）。研究實施過程中試驗組死亡1例，自動出院1例；對照組死亡2例，自動出院1例。最后完成本研究75例，試驗組38例，對照組37例。試驗組38例患者中，男20例，女18例；年齡38~70歲，平均（58.45±4.57）歲；患者出血部位：基底節出血13例、腦室出血10例、丘腦出血6例、額顳頂葉出血5例和小腦出血4例；患者出血量30~110 mL；對照組37例患者中，男21例，女16例；年齡40~70歲，平均（58.73±5.04）歲；患者出血部位：基底節出血14例、腦室出血9例、丘腦出血5例、額顳頂葉出血5例和小腦出血4例；患者出血量30~100 mL。兩組患者性別、年齡、腦出血部位及出血量、GCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 胃管選擇及插管方法 兩組均選用硅膠胃管（上海寶隆醫療用品有限公司生產），該管可保留30 d，避免頻繁更換胃管給患者帶來的不適。采用自鼻孔插管法，插管長度為前額發際到劍突的距離約50~55 cm，插管后證實胃管在胃內后妥善固定。

1.2.2 插胃管胃腸內營養時間 試驗組在術后患者病情穩定后24~48 h內給予鼻飼插管，灌注流質飲食；對照組在術后72 h以后插管鼻飼流質飲食。

1.2.3 營養液選擇及鼻飼方法 兩組患者鼻飼營養液選擇患者家屬自備的小米湯、小米稀粥、魚湯、雞蛋湯、菜湯、果汁等，每次供給量少于200 mL，20 min左右鼻飼完畢，間隔鼻飼時間為3~4 h。鼻飼前均先抽吸胃液，觀察胃液顏色并了解胃內潴留量，如胃內殘留量>150 mL，則暫停鼻飼；如果病情允許，鼻飼時可將床頭抬高30°~45°，鼻飼后維持該體位30 min。每次鼻飼前后用20 mL溫開水沖洗胃管，防止食物殘留堵塞胃管。口腔護理每天2次，有嘔血時頭偏向一側。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者上消化道出血發生情況、因上消化道出血死亡情況及住院天數。上消化道出血判斷標準：如患者嘔吐咖啡樣物、胃管抽出咖啡色胃液、排柏油樣便、或大便潛血試驗為++以上，則判斷為上消化道出血[5]。

1.4 統計學處理 使用軟件SPSS 16.0進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料采用兩樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者鼻飼插管進食后，試驗組出現上消化道出血共2例，對照組共12例，兩組出血情況比較，差異有統計學意義（t=9.11，P<0.05）；因上消化道出血死亡情況比較，差異具有統計學意義（t=4.68，P<0.05），見表1。試驗組住院天數（11.30±2.50）d，少于對照組（15.32±2.70）d，兩組比較，差異有統計學意義（t=7.19，P<0.01）。

表1 兩組患者上消化道出血及因出血死亡情況比較 例

3 討論

3.1 腦出血行顱內血腫微創清除術并發上消化道出血的機制 腦出血顱內血腫微創清除術后并發上消化道出血一般認為以下有幾種機制：（1）由于腦出血及手術創傷損害了腦干或丘腦下部，交感神經血管收縮纖維受到刺激而麻痹，引起胃黏膜血管擴張，血流減慢而淤血，從而導致黏膜出血[6]。（2）迷走神經過度活動，使胃腸肌肉發生收縮，引起局部缺血與潰瘍形成。（3）發生腦出血時引起腦水腫，造成顱內壓增高，進而直接或間接地作用于下丘腦、腦干及邊緣系統，造成神經內分泌系統的紊亂，導致促腎上腺皮質激素的大量釋放，進而引起胃酸及胃蛋白酶的過度分泌[7]。此外代謝性酸中毒、低氧血癥等也是胃腸黏膜發生病變的高危因素[8]。代謝性酸中毒時HCO3-濃度下降，黏膜的屏障保護作用減弱，H+反彌散增加，胃蛋白酶被激活，造成胃黏膜損傷；低氧血癥則進一步減少了胃腸黏膜上皮細胞的血氧供應。

3.2 早期胃腸內營養可預防腦出血顱內血腫微創清除術后上消化道出血的發生 腦出血昏迷患者多存在不同程度的腦水腫，組織細胞處于高代謝狀態，患者不能經口正常進食，可出現營養缺乏，患者呈明顯的負氮平衡，加上微創手術，患者機體處于應激狀態，能量消耗增加，分解代謝加快[9]，從而加重胃黏膜損害，易誘發上消化道出血，影響患者的預后。早期進食能提供充足的能量，有利于腦水腫的控制，同時可以增強自身免疫力，降低病死率，促進神經功能的恢復[10-12]。國內學者何桂玲等[13]研究認為早期給予胃腸內營養不僅能促進腸蠕動及腸道吸收功能恢復，而且能夠維持內臟血流的穩定性和胃黏膜的完整性，還能維持血液中谷氨酰胺水平，而血液中谷氨酰胺對于維持黏膜的完整性，促進腸粘膜的再生具有一定的作用。本研究結果顯示，觀察組于手術后24~48 h內鼻飼進食小米湯、小米稀粥、魚湯、菜湯、果汁等，上消化道出血發生率明顯低于對照組（72 h后進食），差異有統計學意義（P<0.05）。可能原因為：小米湯或者小米粥含有豐富的B族維生素，呈堿性，可提高胃液的pH，降低胃液中促胃液素的含量，還可在胃黏膜表面形成一層保護膜，促進胃黏膜微小潰瘍面的愈合[14]；小米汁還能提供一定的熱量和營養，增強抵抗力，促進胃腸功能恢復；另外對于已有少量消化道出血的患者，早期鼻飼涼小米汁可使胃黏膜溫度下降，胃黏膜血管收縮，起到止血的作用。魚湯、雞蛋湯含有豐富蛋白質，可中和稀釋胃酸，促進胃黏膜修復。菜湯和果汁含豐富的維生素和纖維素，可促進腸蠕動，預防便秘。

3.3 早期胃腸內營養有助于縮短住院天數 試驗組患者住院天數明顯少于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.01）。這與易靜等[15]對重癥胰腺炎的研究結果一致，即早期胃腸內營養能夠縮短患者的住院天數。由于試驗組患者因早期鼻飼插管進行胃腸道內營養，營養液能夠稀釋中和胃酸，減少了對胃黏膜的損害，減少了上消化道出血的發生[16]，從而減少了住院時間。而對照組患者延遲進食消化道出血發生率增加，而且出血癥狀相對較重，這可能直接導致了住院時間的延長。

綜上所述，腦出血行顱內血腫微創清除術的患者，應術后早期（24~48 h）給予胃腸道內營養，早期腸內營養不但能有效防止細菌和內毒素移位，而且還符合生理需求、安全有效、價格低廉[17-19]，同時還可減少上消化道出血的發生率，降低病死率，縮短住院天數，有利于其早日康復。

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