延續(xù)護(hù)理對(duì)老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的干預(yù)效果*

胡小紅 陳谷霖 劉小敏

近年來，腦卒中的死亡率已呈逐年下降趨勢(shì)，但其后遺的一系列肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙卻長(zhǎng)期嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-5]。由于有限的醫(yī)療和康復(fù)資源無法滿足卒中患者的康復(fù)需求，加上居民對(duì)康復(fù)服務(wù)認(rèn)知欠缺，自身康復(fù)意識(shí)淡薄，患者和家庭缺乏自我康復(fù)意識(shí)，往往錯(cuò)過了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)腦卒中致殘率及復(fù)發(fā)率分別為80%和41%[6-9]。因此，有必要對(duì)居家養(yǎng)老的腦卒中患者開展神經(jīng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以最大限度地恢復(fù)患者受損的功能，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。本課題由護(hù)理志愿者通過對(duì)居家養(yǎng)老腦卒中患者實(shí)行社區(qū)延續(xù)護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年1月100例康復(fù)出院的腦卒中患者，男54例，女46例；47例腦血栓形成患者，53例腦出血患者；年齡60~82歲，平均（68.5±6.5）歲。其中左側(cè)偏癱48例，右側(cè)偏癱49例，雙側(cè)癱瘓3例。所有患者均為首次發(fā)病，無明顯意識(shí)障礙，100例病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。Barther指數(shù)評(píng)分及Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分評(píng)分在50~84分，均為明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙。將患者按出院時(shí)間的先后次序編號(hào)，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、病情、文化程度、出院時(shí)Barther指數(shù)和Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組僅要求患者出院后按出院指導(dǎo)堅(jiān)持家庭照顧為本的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，并囑其隨診。觀察組除給予家庭護(hù)理外，實(shí)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，即按社區(qū)地段劃分責(zé)任組，成立志愿護(hù)理小組，建立患者健康檔案，實(shí)行每周1次的一對(duì)一綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)功能康復(fù) （1）康復(fù)程序：良姿位擺放，床上訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，站位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練，上、下樓梯訓(xùn)練；，語言訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。（2）良姿位保持：患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體抗痙攣的良好體位。取患者側(cè)臥位或者平臥位時(shí)，伸展肘關(guān)節(jié)，背屈腕關(guān)節(jié)；使肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，一手握一毛巾卷，伸展肘關(guān)節(jié)，背屈的腕關(guān)節(jié)保持。（3）床上訓(xùn)練：患者可以自行翻山進(jìn)行訓(xùn)練，還有自由起坐，使得患者的髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)得到訓(xùn)練，之后行三級(jí)平衡訓(xùn)練，重點(diǎn)訓(xùn)練重心向患側(cè)移位。（4）步行訓(xùn)練：患者若側(cè)負(fù)重恢復(fù)較好，可以訓(xùn)練邁步以及基本的步行訓(xùn)練，使得小腿外擺拖地動(dòng)作，逐漸改進(jìn)患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲，讓患者扶著周圍固定物，兩腿分開使之與肩同寬，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲慢慢蹲下起來，之后行髖關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習(xí)。（5）日常生活能力（activies of daily living， ADL）訓(xùn)練日常生活能力（ADL）訓(xùn)練包括進(jìn)食、大小便、入廁、穿衣、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、清潔、修飾10項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)ADL的自護(hù)方法針對(duì)不同性質(zhì)的患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，絕大多數(shù)患者采用基本的生活護(hù)理，即“替代護(hù)理”，此法是護(hù)理人員主動(dòng)進(jìn)行喂飯、穿衣等，同時(shí)也要加強(qiáng)自我護(hù)理。即通過耐心的講解認(rèn)真觀察并用鼓勵(lì)積極的話語安慰患者，讓患者的內(nèi)心真正愿意參與ADL訓(xùn)練。如果患者自身存在肢體功能障礙，會(huì)影響到患者的正常生活，需要采用自我護(hù)理的方法，逐漸達(dá)到自己全部護(hù)理。（6）訓(xùn)練上肢康復(fù)：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括前屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，一般可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；若肩關(guān)節(jié)處弛緩期，僅能完成正常活動(dòng)的50%；忌牽拉關(guān)節(jié)。經(jīng)過手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的堅(jiān)持訓(xùn)練，可有效預(yù)防腕關(guān)節(jié)以及拇指關(guān)節(jié)的攣縮，對(duì)于拇指和手功能起到改善的作用，同時(shí)手部各關(guān)節(jié)也能大范圍的訓(xùn)練。對(duì)于訓(xùn)練上肢的康復(fù)采用的方法是主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，具體操作方法是雙手十指互扣，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢在胸前上舉，然后屈肘，雙手返回胸前[10-11]。手指由粗大功能到精細(xì)功能，盡量使生活走向自理。（7）訓(xùn)練下肢康復(fù)：①橋式運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，兩手手指相交并向上舉起，同時(shí)屈膝雙腿，并且在床上逐漸撐起，臀部也主動(dòng)抬起，患者的體形像“橋”。②訓(xùn)練側(cè)下肢屈曲：主要訓(xùn)練患者的屈髖屈膝動(dòng)作，即患者仰臥位，兩手手指交叉并舉到頭上，護(hù)理人員幫助患者將一手持患足于背屈位，撐于床面，一手持患膝關(guān)節(jié)，保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收位；患者沿床方向慢慢移動(dòng)完成髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，最后慢慢伸直下肢，如此反復(fù)進(jìn)行[12]。

1.2.3 心理支持 患者生活不能自理，易產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、悲觀失望等情緒。護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬溝通及患者的感情交流，消除患者內(nèi)心的不安情緒，要多向患者介紹一些治愈的例子，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；由于這種疾病的恢復(fù)期較長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)不良情緒，護(hù)理人員要跟家屬溝通好共同做好患者的護(hù)理工作，同時(shí)多用鼓勵(lì)親切的語氣多與患者溝通交流，了解患者最真實(shí)的想法。部分患者對(duì)康復(fù)期望過高，急于求成，而現(xiàn)實(shí)需要較長(zhǎng)的時(shí)間或事與愿違時(shí)，患者還會(huì)產(chǎn)生自卑或被遺棄感，常表現(xiàn)為不愿與人交流，更不配合治療與康復(fù)訓(xùn)練。為此，要求護(hù)士多關(guān)心、體貼、親近患者，主動(dòng)去了解患者病前的適應(yīng)能力、性格、人格，為制定個(gè)性化心理支持計(jì)劃提供參考；在與腦卒中患者談話時(shí)，語速要慢，力求簡(jiǎn)練、通俗、易懂；對(duì)不能回答問題時(shí)，可用點(diǎn)頭、搖頭回答；患者聽不懂時(shí)要耐心地指導(dǎo)，必要時(shí)可配合手勢(shì)或圖片以促進(jìn)理解。鼓勵(lì)家屬?gòu)纳钌稀⒕裆辖o患者安慰和幫助，共同為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、溫馨的家庭休養(yǎng)環(huán)境。在ADL訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都應(yīng)給予肯定和贊揚(yáng)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 康復(fù)12周后采用Barther指數(shù)評(píng)分及Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分評(píng)估患者日常生活（ADL）能力和運(yùn)動(dòng)功能[4]。ADL能力：≤40分為完全或大部分依賴他人；41~60分為部分依賴他人；≥61分為生活自理。運(yùn)動(dòng)功能：<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50~84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85~95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96~99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的Barther指數(shù)及Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分比較見表1，觀察組患者Barther指數(shù)、Fug1-Meyer指數(shù)兩項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)更為理想，運(yùn)動(dòng)功能顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表1 兩組患者Barther指數(shù)及Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分比較（±s）

表1 兩組患者Barther指數(shù)及Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分比較（±s）

組別 Barther指數(shù) Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分（分）觀察組（n=50） 74.62±3.23 96.46±7.68對(duì)照組（n=50） 34.35±6.66 51.11±10.25

3 討論

腦卒中患者發(fā)病后引起生活質(zhì)量下降的原因之一就是運(yùn)動(dòng)功能障礙。由于這種疾病可能會(huì)造成肢體癱瘓，所以應(yīng)當(dāng)采用積極的治療才能戰(zhàn)勝疾病，治療該病除了傳統(tǒng)的治療之外，還需要患者自身的訓(xùn)練以及各種運(yùn)動(dòng)，不僅能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，而且還能促進(jìn)癱瘓肢體恢復(fù)[13-18]。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)包括被動(dòng)按摩，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐、站、走和生活活動(dòng)訓(xùn)練。其中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅能夠活躍各系統(tǒng)生理功能，而且還能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，護(hù)理人員要盡量引導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是在患者被動(dòng)的狀態(tài)下，通過按摩仰臥位，由上到下、由近到遠(yuǎn)、健側(cè)后患側(cè)，可讓患者做健肢帶動(dòng)患肢做上舉運(yùn)動(dòng)，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍。在做各關(guān)節(jié)、各方向被動(dòng)活動(dòng)以及按摩時(shí)，要緩慢并且有力、有節(jié)奏的進(jìn)行，一個(gè)動(dòng)作需3~5 s[19-20]。

Barthel指數(shù)，用于評(píng)價(jià)殘疾人的自理能力。Fug1-Meyer指數(shù)用于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能水平。本組研究顯示，觀察組患者經(jīng)過科學(xué)、規(guī)范，循序漸進(jìn)的肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練后，患者Barther指數(shù)、Fug1-Meyer指數(shù)兩項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)更為理想，運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，從而最大程度地降低腦卒中患者致殘率及復(fù)發(fā)率，有效提高患者生活質(zhì)量。

心理上的支持與治療對(duì)卒中康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用[21]。腦血管康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)、循序漸進(jìn)的過程，患者及家屬大多數(shù)缺乏耐心，從醫(yī)行為往往不高，一方面因患者不能說話、肢體的癱瘓以及生活不能自理的情況造成患者內(nèi)心的焦慮、不安的情緒，而且由于患者大腦皮質(zhì)功能紊亂，引起患者的情緒不穩(wěn)定，使患者容易出現(xiàn)易激動(dòng)、易發(fā)怒，甚至出現(xiàn)怨恨、態(tài)度生硬、拒絕合作等不良情緒，出現(xiàn)這些情況是必造成患者不能很好的接受治療，不能很好的配合醫(yī)師及康復(fù)訓(xùn)練。所以，護(hù)理人員要積極主動(dòng)的與患者交流，適當(dāng)?shù)慕o予心理支持，使患者認(rèn)識(shí)到疾病的治療不能單靠藥物，精神愉快是加速康復(fù)的重要條件。本研究要求志愿護(hù)士針對(duì)患者的心理特征制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，通過耐心說服，細(xì)心宣教，反復(fù)示范，有效地解決了患者在整個(gè)康復(fù)過程中出現(xiàn)的心理困擾，取得了密切配合。使患者極其家屬能主動(dòng)按要求實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，并逐步達(dá)到了康復(fù)護(hù)理目標(biāo)。

總之，本組患者通過實(shí)行心理支持、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練及全方位健康教育等綜合護(hù)理干預(yù)，逐步使老年腦卒中患者最大限度地恢復(fù)或重建功能，防治了并發(fā)癥，減少了后遺癥。為此，社區(qū)延續(xù)護(hù)理有待于進(jìn)一步推廣，并逐步完善其運(yùn)行機(jī)制。

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