難治性根尖周炎的治療體會

陳少華

臨床上把常規方法操作久治不愈的根尖周炎稱為“難治性根尖周炎”。2005-2011年，筆者在治療難治性根尖周炎時，合理選用根管預備技術，進行有效的根管沖洗，正確的診間根管換藥和嚴密的根管充填，治療患牙58顆，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院和外院因根尖周炎常規治療多次患者，患者封藥即疼痛或竇道不封閉者為治療對象56例，男21例，女35例，年齡15~71歲，平均49歲；其中最多換藥14次，最少5次，平均8.5次，時間最長59 d，最短18 d，平均29 d；56例患者共58顆患牙，其中磨牙5顆，雙尖牙42顆，前牙11顆，35顆牙為有竇型。

1.2 材料和方法 治療前攝根尖片，了解患牙根管形態和根尖周情況。拆除原根管內封藥或充填物，用根管測量儀測定根管工作長度。用3%雙氧水沖洗根管。根據X線片將K型根管銼預彎成根管的形狀，采用逐步后退法預備根管。預備時，將根尖銼的使用貫穿至整個根管過程中，可避免根尖阻塞。20號以上根管銼預備時，采用5%次氯酸鈉與17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液交替沖洗根管。彎曲根管預備時，預彎根管銼按照根管彎曲的方向進入根管，若遇到意外阻力，特別是較硬的阻力，表明根管銼遇到彎曲根管的前壁，可以通過調整根管銼的方向，或取出根管銼再預彎，若預彎方向和彎曲度正確，根管銼能順利進入根尖。棉捻吸干根管，氫氧化鈣紙尖醮碘仿糊劑根管封藥，封藥時間為1周。根管預備和消毒后，患者無自覺癥狀，無明顯疼痛，無嚴重氣味，無大量滲出液和無急性根尖周炎癥狀，即可根管充填。用2%戊二醛快速消毒牙膠尖10 min，根管內注入Vitapex，放置有根尖捉握感的主牙膠尖，側壓針側方加壓，加入副牙膠尖，反復側壓和加入副尖，熱器械在根管口切斷牙膠，最后垂直充填器壓實。冠部窩洞嚴密充填。

1.3 療效評價標準

1.3.1 成功 治療后半個月標準：患者無自覺癥狀，能行使咀嚼功能，根尖部牙齦組織無紅腫，根尖竇道消失。2年標準：無自覺癥狀，功能良好，X線片顯示尖周透射區消失或明顯縮小，周圍牙槽骨正常。

1.3.2 失敗 有臨床癥狀，腫痛，不能咀嚼或有竇道，X線片顯示跟尖周部有骨質稀疏區。

2 結果

全部患牙半個月成功率93.1%，2年成功率89.7%。有6顆治療失敗，術前患牙X線片顯示根尖病損在5 mm以上，有3顆為磨牙。全部患者患牙類型及治療結果情況見表1。

表1 全部患者患牙類型及治療結果 顆

3 討論

難治性根尖周炎的發生與感染根管內的微生物密切相關。目前，已經從患牙根管中分離的微生物有細菌、真菌和螺旋體[1]。根管內殘余感染被認為是導致根管治療失敗的首要因素[2]。非微生物因素除了致病微生物以菌斑生物膜的形式引起根尖周組織的感染之外，一些非微生物因素也加速或促進了根尖周炎癥的持續存在。（1）解剖學因素：根管狹窄彎曲或數目不清、側支根管、管間峽區、根尖分歧、副根管、牙本質小管、根裂等，使根尖結構更加復雜化，常規的根管預備沖洗很難將致病微生物徹底清除。（2）物理因素：根管預備時器械超出根尖孔損傷尖周組織，或將根管內壞死組織及細菌等推出根尖孔，均會引起或加重根尖周炎癥。（3）化學因素：根管沖洗藥物或消毒藥物刺激性太大，在合并微生物感染時，可加重化學性根尖周炎。（4）醫源性因素：底穿、側穿、根管超充、藥棉遺留等，底穿、側穿可以造成牙根與牙周膜間存在異常通道，導致創面局部感染和牙周組織破壞，超充的牙膠可被膠原包裹并被巨噬細胞等浸潤，藥棉遺留于尖周組織會誘發異物反應，引起根尖持續感染，病變遷延不愈。其他：真性囊腫、膽固醇晶體的聚集，根尖病變區瘢痕組織的形成等也可以引發難治性根尖周炎[3]。在根管治療預備根管時，由于機械超出根尖口造成組織損傷，在甲醛甲酚等藥物的刺激下易激惹急性炎癥的滲出，另一方面由于機械和藥物的作用改變了髓腔組織的內環境，可能破壞了根管內細菌間的共生平衡性，而導致根尖周病的急性發作；此外，在根管預備過程中死物質、細菌、毒素等抗原性物質被推出根尖孔，激活宿主的免疫反應，也可引起疼痛[4]。

預防和治療難治性根尖周炎除了嚴格遵循無菌操作、合理預備根管外，從根管沖洗液、根管消毒藥物到根管糊劑的選擇都至關重要。在目前技術水平下，很難杜絕根管治療對牙根抗力性能的影響，但可對治療過程中可能存在的人為的或醫源性的因素進行控制，盡可能降低根折發生的風險。在根管治療的整個過程中，應充分考慮各個影響因素，權衡利弊選擇合適的器械、材料、技術。另一方面，則有待于新型根充材料的發展利用[5]。根管治療后牙根縱裂是多因素綜合復雜作用的結果。在進行根管預備過程中，口腔醫師應以徹底去除根管壁感染物質為標準，盡量避免對牙體硬組織的過度切削，根據牙根的具體情況選擇合適的根管預備器械、方法、根管充填方法材料，提倡多使用鎳鈦器械，嚴格規范操作的每個步驟，以避免減少牙根抗折性[6]。王瑞等[7]通過對不同難度的根管預備效果的臨床分析后認為，根管治療應按照病例的難度，由醫生進行分層分級治療。不同類型的根管各有各的特點，標準不銹鋼銼和旋轉鎳鈦系統在臨床上依然有其存在價值。同時，為了最大限度地保證感染根管的臨床治療效果，根管預備器械的靈活使用是其中很重要的一個環節[8]。

根尖定位儀使用不受年齡、性別、牙齒形態等因素影響，同時該儀器無需調校，使用方便、準確、迅速、無論生理性根尖孔與解剖根尖孔距離多少，都能較準確測量性根尖孔所在位置。超充的根管主要是由于根尖周組織破壞較大，根尖狹窄區消失。此外，金屬修復體、牙頸部的齲損及導電的沖洗液所致的電流滲漏亦會影響其準確性。因此，單純依賴電測儀尚難以保證所有病例均獲得滿意的效果。在臨床工作中，不應單純依賴某一種測量方法，電測法、手感法及線法的聯合應用，將會提高根管工作長度測量的準確性[9]。

根管預備時，最初使用手動Ni-Ti銼，發現手動Ni-Ti根管銼預備根管雖然彈性較好，但其切割效力低，預備費時，預備彎曲根管時會將根尖拉開，造成臺階，根尖偏移。改用預彎K型根管銼預備根管，若預彎方向和彎曲度正確，根管銼能順利進入根尖[10]。根管預備時采用5%次氯酸鈉與17% EDTA溶液交替沖洗根管，能有效清理根管中牙髓殘留物及牙本質碎屑，防止根尖阻塞。次氯酸鈉對厭氧菌和兼性厭氧菌均有抑制效果?？梢杂行芙庥袡C殘髓，但不能去除根管預備過程中形成的玷污層，而且其表面張力限制了它在根管狹窄部位尤其是牙本質小管中的擴散及清理能力[11]。螯合劑乙二胺四乙酸可與鈣離子形成易溶解的螯合物，軟化根管壁，達到脫礦清除玷污層及牙本質碎屑的作用。乙二胺四乙酸沖洗能夠去除牙本質玷污層，開放牙本質小管，有效保護膠原纖維網結構[12]。次氯酸鈉和EDTA聯合應用，可互補地去除玷污層中的有機和無機成分，開放牙本質小管，能夠深入抑制牙本質小管和側副根管內的細菌，達到相互補償相互增效的作氫氧化鈣紙尖與碘仿糊劑根管封藥用[13]。

氫氧化鈣是強堿性藥物，可以破壞細菌細胞壁上的酶，降低內毒素含量，OH-及鈣離子能夠滲透進根尖周組織內，抑制骨細胞的活力，促進堿性磷酸酶的活性，對炎癥性牙根吸收及根尖周病變起到治療作用，促進根尖孔封閉及骨組織修復。氫氧化鈣的封藥時間為1周~3個月[14]。碘仿能緩慢溶解于組織液、脂肪和某些細菌的代謝產物中，釋放游離碘，具有良好的殺菌、收斂作用，對組織無刺激性，減少根尖周滲出，控制感染[15]。根充牙膠，應該注意選擇合適錐度，使用前消毒，在有效期內使用，選擇X線阻射的牙膠[16]。2%戊二醛快速消毒牙膠尖10 min，能達到滿意效果[17]。Vitapex注射型根管充填劑（日本森田株式會社），有效成分主要為氫氧化鈣、碘仿及聚硅氧烷油。具有流動性好、滲透性高，穩定等特點。所含的氫氧化鈣堿性強，可強力清除根管內致病細菌，還能夠加速壞死牙髓組織分解；碘仿具有消毒、去腐生肌功效，與組織及細菌接觸后，可緩慢釋放游離碘，產生長效抑菌、消毒效果，且碘仿配合氫氧化鈣，穩定性增強；聚硅氧烷油是一種輔料載體，可增強碘仿、氫氧化鈣組織相容性，增強根充的壓力，使糊劑更容易適應根管形態，與根管壁貼合緊密，充填嚴密[18]。Vitapex糊劑超出根尖孔以外干擾破壞了根尖周細菌生物膜，改變了根尖周細菌環境，使根尖周病變得到徹底治愈，超出的糊劑在2~3周大部分被吸收[19]。牙齒解剖結構復雜，根管變異較大，是造成首次根管治療失敗的一個客觀原因。冠滲漏是誘發根管治療失敗的關鍵因素[20]，所以根管充填后冠部窩洞應選用合適的充填材料嚴密充填。本組治療方法成功率達89.7%，是治療難治性根尖周炎的有效方法之一。

本組患牙有6例治療失敗，術前患牙X線片顯示根尖病損在5 mm以上，有3例為磨牙，對這樣的病例是否進行根管治療術，有待進一步探討。

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