子宮內膜異位癥行體外受精-胚胎移植助孕結局分析

吳成平 王芳

子宮內膜異位癥（endometriosis， EMs）是臨床常見病，主要癥狀是盆腔痛和不孕。80年代研究發現在行腹腔鏡手術的不孕或自愿絕育女性中[1]，內異癥的發病率是21%~48%。近年來，藥物及腹腔鏡手術治療內異癥成功減輕了內異癥的非生殖癥狀，但是并沒有顯著提高生育力[2-5]。關于內異癥不孕治療的臨床策略及有效性還有許多爭議，目前EMs已成為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的主要適應證之一。本文回顧分析本院2013年1-12月44周期EMs因素行IVF-ET病歷資料，并以同期102周期輸卵管因素IVF-ET周期作對照，探討EMs患者IVF-ET治療的特點及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年1-12月44周期EMs因素行IVF-ET不孕患者，年齡22~41歲，腹腔鏡證實子宮內膜異位癥，或超聲診斷卵巢巧克力囊腫，經期待療法或者促排卵及IUI助孕無效，或者合并輸卵管梗阻，男方因素不孕等采用IVF-ET助孕。選擇同期102周期輸卵管因素IVF-ET作對照組，患者年齡22~48歲。

1.2 方法

1.2.1 促排卵 垂體降調節采用本院常規超長方案、長方案或微刺激方案等。超長方案在卵巢刺激前使用長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）2~3個周期，在最后一次用藥后28~40 d開始給予尿促性腺素（HMG）促排卵。長方案在中黃體期開始每天使用短效GnRH-a，降調14~20 d開始使用FSH。短方案于月經第2天開始使用GnRH-a，次日開始使用FSH。微刺激方案用于竇卵泡5個以下患者，不降調月經第3天直接采用HMG/CC促排卵。使用Gn量依據患者卵巢功能而定，一般150~300 U啟動，根據卵泡生長情況增減量。一般在≥18 mm卵泡占≥14 mm卵泡比例30%以上時定為扳機日，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）6000~10 000 U，37~38 h后取卵，微刺激采用曲普瑞林0.1 mg扳機，34~35 h后取卵。取卵時抽吸所有直徑超過10 mm的卵泡。根據年齡、性激素及卵巢儲備選擇卵巢刺激方案，內異癥組中11周期采用超長方案，24周期采用長方案，7周期采用微刺激方案，1周期采用短方案，1周期采用自然周期方案。對照組中82周期采用長方案，10周期采用短方案，10周期采用微刺激。

1.2.2 實驗室培養 獲卵后根據精液情況采用自然受精或卵母細胞胞漿內單精子注射（ICSI）授精。取卵后24 h記錄受精卵情況，72 h觀察卵裂期胚胎情況，以8細胞、碎片少于10%的胚胎為優質胚胎。一般D3移植，剩余可利用胚胎冷凍保存。微刺激周期、OHSS高風險、內膜異常、輸卵管明顯積水、P值高者全胚冷凍。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組年齡、不孕年限、BMI、Gn天數、Gn總量、內膜厚度、獲卵數、2PN受精率、卵裂率、可移植胚胎數、平均移植胚胎數、優胚率、臨床妊娠率、卵巢功能低下占比等數據比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者促排卵效果、胚胎體外培養及臨床妊娠結局比較

續表1

3 討論

3.1 EMs不孕治療的臨床策略 EMs導致不孕的機理有內分泌異常、無排卵、黃體功能不足、卵泡黃素化不破裂綜合征、輸卵管梗阻、粘連、子宮內膜容受性受損、免疫異常等。目前更傾向于認為導致不孕的主要原因是輸卵管阻塞或功能受損。此外，卵巢內異灶以及為去除卵巢內異灶而進行的手術破壞卵巢皮質，使卵巢儲備下降。

IVF-ET日益成為EMs重要和有效的助孕方式。一些學者認為，EMs患者I~Ⅱ期腹腔鏡術后可試孕一定時間，Ⅲ~Ⅳ期術后應積極進行助孕[6]；也有學者更傾向于積極采用IVF-ET助孕[7-8]。2009年美國有5600例EMs患者接受IVF治療，并有超過1400例成功分娩[9]。美國輔助生殖協會研究顯示，接受IVF治療的EMs患者平均成功分娩率達39.1%，其他所有原因的不孕癥患者的成功分娩率為33.2%[10]。一項對人類受精和胚胎管理局數據庫資料的分析研究顯示，與不明原因的不孕癥相比，未發現EMs對妊娠率及活產率有不良影響[11]。

筆者的做法是對年輕、輕型EMs患者采用期待療法或誘導排卵+宮腔內人工授精助孕，對于中重度EMs或伴輸卵管問題，或有男方因素，選擇IVF-ET助孕。筆者觀察到EMs導致卵巢功能下降的風險增加，隨時間推移，病變逐漸加重，因此宜盡早采取IVF-ET助孕。

3.2 EMs進行IVF-ET助孕特點及效果 在EMs超促排卵降調節方面，Nakamura等[12]比較了GnRHa降調解60 d與黃體中期降調節，發現兩種方案妊娠率分別為67%和27%。然而Chedid等[13]并未發現因GnRHa注射時間長短不同而結局顯著不同。國內孫艷蘭等[14]研究了262周期EMs行IVF-ET，其中長方案組的臨床妊娠率（35.14%）高于超長方案組（25.75%）和短方案組（16.07%）。

GnRH激動劑長方案的抑制作用可以防止進一步的內膜異位損害，并改善IVF結局。我們評估患者病情和卵巢儲備，個體化地采用超長方案、長方案及微刺激等方案。對于重度EMs或合并子宮腺肌病患者采用超長方案，對于卵巢功能低下，竇卵泡5個以下患者，采用微刺激方案，對于其他多數EMs則以黃體中期長方案降調節為主。

EMs對于受精及體外胚胎發育的影響尚不甚清楚。一些研究提出EMs的危害是顯著降低受精率、卵裂率，胚胎異常增加。Barnhart等[15]匯總22篇文獻進行Meta分析，結論是EMs和輸卵管因素不孕患者相比，妊娠率和種植率均較低，獲卵數較少。相反，Somigliana等[16]分析了237周期，提出并未發現EMs與輸卵管因素不孕患者受精率、卵裂率的差別。國內孫正怡等[17]研究128例EMs行IVF-ET助孕資料，與輸卵管因素比較，獲卵數、受精率、優胚率低于對照組；而卵裂率、臨床妊娠率、胚胎植入率及流產率比較差異無統計學意義。筆者的研究未顯示，EMs組與對照組在IVF-ET助孕相關參數上比較，EMs組平均年齡（31.82±5.16）歲，平均獲卵數（9.77±6.20）個，可移植胚胎數（4.65±2.89）個，臨床妊娠率50%（10/20），卵巢功能低下占比22.73%（10/44），提示EMs組在獲卵數及胚胎質量、臨床妊娠率等方面可獲得較滿意的結局，雖然患者平均年齡較輕，但是卵巢功能低下已占較高比例，提示該類患者要盡早助孕治療。

研究結果的不一致可能與各中心IVF-ET助孕技術不同有關，今后還需要擴大樣本量，并進行隨機前瞻性對照研究，從而對EMs患者進行更科學有效的治療。

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