女性排尿困難尿流動力學檢查結果分析

鐘敏 莫乃新 呂忠

女性排尿困難在臨床發病率較高，一旦發病，患者生活質量嚴重下降，其病因復雜，單靠病史、臨床表現及一般的常規檢查常難以明確原因，不同于男性排尿困難，其病因更加復雜且受多方因素影響，常與婦科、產科、神經、精神科、肛腸科等科密切關聯，臨床工作中易出現誤診、漏診，且療效欠佳。尿流動力學是泌尿外科學的一門新興分支學科，主要研究排尿的生理活動及其功能障礙，其原理依據流體力學和電生理學，檢測尿路各部分壓力-流率及生物電活動，了解尿路排送尿液的功能和機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化，為臨床診斷提供準確的客觀依據。本文從尿流動力學的角度對來本院診治的65例患者進行病因分析，進一步探討尿流動力學在臨床診斷及治療中的指導價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月-2014年7月住院及門診以排尿困難為主訴的女性患者共65例，年齡34~78歲，平均（58.2±13.7）歲。

1.2 檢查方法 預約檢查時需向患者介紹檢查原理、過程、可能出現的不適及注意事項，消除其疑慮，使其做好充分的心理準備，以便主動配合檢查，檢查前詢問患者排尿情況供檢查和診斷時參考，排除或控制尿路感染，檢查當天排便以保持直腸空虛，有留置尿管患者應提前4 h拔出尿管，以免影響檢查結果，行自由尿流率檢查的患者檢查前1 h飲水1000 mL，尿量達到250~400 mL時尿流率才比較準確。所有患者由同一位泌尿外科醫師按照操作規程進行檢測，應用荷蘭MMS Solar尿流動力分析儀進行自由尿流率測定、膀胱壓力-容積測定、壓力-流率測定、肛門括約肌肌電圖測定。患者先取坐位行自由尿流率測定，將集尿杯和漏斗分別放置于尿流傳感器及便桶座的金屬柜上或架式金屬柜上，集尿杯一定要放在基底部，位于中線上，檢查中不能與漏斗接觸，囑患者在尿流率測定的過程中，尿線落入集尿器的位置要相對固定，不要使尿線來回擺動；后取半坐位，8F膀胱測壓管插入膀胱，深度約5~7 cm，直腸測壓管置入直腸深度10~15 cm，灌注介質為溫生理鹽水，連接肌電圖電極，體內壓力調零，灌注速度30~60 mL/min，行膀胱壓力-容積測定，同時記錄肛門括約肌肌電圖，膀胱充盈末，達到最大膀胱測壓容量后，證實高質量信號后進入排尿期壓力-流率測定，記錄各項數據并做比較評估。

1.3 觀察指標 （1）尿流率測定：主要觀察指標包括最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、排尿量、排尿時間。（2）充盈期膀胱壓力－容積測定：主要觀察指標包括膀胱壓（Pve）、腹壓（Pbad）、逼尿肌壓（Pdet）、初尿意容量（FD）、正常尿意容量（ND）、急迫尿意容量（UD）、膀胱最大容量（MCC）、順應性（mL/H2O）、最大逼尿肌壓（Pdet-max）。若懷疑存在逼尿肌不穩定，但檢查中未發現，可采用誘發試驗，如咳嗽、valsalva動作、快速灌注等。（3）壓力-流率測定：主要觀察指標包括最大尿流率（Qmax）、逼尿肌開口壓力（Pdet－open）、膀胱開口壓力（Pvesopen）、最大尿流率時逼尿肌壓力（Pdet-Qmax）、最大逼尿肌壓力（Pdet-max），P-Q圖評估膀胱出口梗阻。（4）逼尿肌漏尿點壓力：若檢查過程中發現尿道外口有漏尿現象，應予以標記，記為漏尿點壓力。

1.4 診斷標準 （1）逼尿肌收縮乏力：最大逼尿肌收縮壓≤20 cm H2O。（2）不穩定膀胱：儲尿期出現自發或誘發逼尿肌收縮伴有明顯的尿意。（3）膀胱出口梗阻：排尿時逼尿肌收縮良好或亢進，肌電圖顯示無明顯逼尿肌尿道外括約協同失調，P-Q圖顯示膀胱出口梗阻，體格檢查或膀胱尿道鏡檢查示膀胱頸硬化、攣縮、尿道明顯狹窄或新生物。（4）非神經源性逼尿肌尿道外括約協同失調：排尿期逼尿肌收縮良好，肌電圖示排尿時尿道外括約肌活動增強，P-Q圖提示膀胱出口梗阻。（5）神經源性膀胱尿道功能障礙：尿流動力學檢查示膀胱尿道功能障礙或有膀胱尿道功能的協調性異常，由明確的神經病變所致。

2 結果

本次對65例女性排尿困難患者進行常規尿流動力學檢查，65例患者檢查均發現異常，通過尿流動力學診斷可分為5個類型：（1）神經源性膀胱尿道功能障礙19例，構成比29%，本組中均有中樞或末梢神經系統病變、外傷或手術病史。（2）膀胱出口梗阻16例，構成比25%，其中膀胱頸攣縮、硬化6例，尿道狹窄或新生物10例。（3）非神經源性逼尿肌尿道外括約協同失調15例，構成比23%，本組患者以絕經期婦女多見，常伴有失眠、焦慮、抑郁等癥狀。（4）逼尿肌收縮無力13例，構成比20%。（5）不穩定膀胱2例，構成比3%。研究對象尿流動力學檢查指標在膀胱容量、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（RV）、最大逼尿肌壓（Pdet-max）均較參考值有明顯改變，其中逼尿肌乏力型、神經源性膀胱二者膀胱容量較參考值明顯增加，協同失調型、膀胱出口梗阻型無明顯改變，不穩定膀胱尿道型則明顯減少；最大尿流率方面所有檢測者均低于參考值，逼尿肌乏力型為最低；所有檢測者殘余尿均為陽性，逼尿肌乏力型、神經源性膀胱殘余尿明顯增多；逼尿肌乏力型、神經源性膀胱最大逼尿肌壓明顯減弱，而協同失調型、膀胱出口梗阻型、不穩定膀胱尿道型則表現為逼尿肌收縮亢進，見表1。

表1 女性排尿困難尿流動力學檢查結果

3 討論

女性排尿困難是泌尿外科常見病，且發生率有逐年上升趨勢，如不得到及時有效的治療將極大地影響患者生活質量。排尿困難是指排尿時用力，排尿等待、尿線斷續、尿線無力、尿線變細等一系列癥狀。引起排尿困難的原因有很多，女性患者病因更復雜，涉及泌尿、婦科、產科、肛腸、神經、精神等因素，臨床泌尿外科醫生在臨床工作中面對此類患者常不深究其內在病因而導致誤診、誤治，其中多數患者在長時間無效治療中產生焦慮、抗拒、放棄治等不良情緒，對患者及家庭帶來巨大的痛苦。由于缺乏對病因的認識和針對性治療，臨床醫師往往根據經驗予以抗感染或中醫中藥治療，從而不能收到良好的治療效果。隨著尿流動力學的研究和發展，尿流動力學檢查逐漸成為診斷排尿功能障礙性疾病的一種重要手段，從筆者的研究結果表明，此類患者在尿流動力學檢查中均能發現異常，結合病史、體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查均能比較明確得出其病因診斷，因此，排尿困難的女性患者非常有必要行尿流動力學檢查，檢查結果對臨床醫生的診治起著決定性的指導作用。

從尿流動力學檢查分析，女性排尿困難大致分為5個類型，從筆者的統計結果看，神經源性膀胱尿道功能障礙最多見，占29%，老年女性排尿困難中有約27.3%的患者合并有神經源性膀胱尿道功能障礙[1]，說明神經病變導致的膀胱功能障礙已成為女性排尿困難一主要病因，近幾年甚至有比例加重的趨勢[2]，本研究的結果亦表明近1/3的女性排尿困難患者合并有神經病變。這和近幾年糖尿病、高血壓、顱腦外傷、脊柱損傷患者的不斷增多不無關系，尤其是糖尿病的危害，大約80%糖尿病患者都有不同程度的排尿障礙[3]，糖尿病膀胱功能障礙（diabetic bladder dysfunction， DBD）是其常見的并發癥。由于其起病隱匿，臨床表現多種多樣，癥狀較輕，多為患者所忽略，容易誤診誤治，晚期出現逼尿肌功能受損，排尿困難和尿潴留。研究表明此類患者尿流動力學表現主要是膀胱感覺功能減弱、膀胱容量增加、逼尿肌收縮乏力和殘余尿增多。然而Jeong 等[4]的研究發現DBD的尿流動力學表現常常伴隨逼尿肌過度活動，部分患者同時合并膀胱順應性下降。但是這項研究只是回顧性的報道了具有下尿路癥狀的患者，存在明顯的選擇偏倚。該項隊列研究中最為常見的癥狀是夜尿增多和尿頻。Jeong等的研究認為不能將糖尿病患者的下尿路癥狀簡單的歸咎于逼尿肌功能受損。與上述結果不同，Bloch等[5]認為糖尿病患者的殘余尿、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量明顯高于一般人群，同時逼尿肌收縮力顯著降低，盡管有少數患者出現逼尿肌過度活動的癥狀，出現逼尿肌過度活動癥狀的機制尚不明確，糖尿病腦血管病變導致的多發腦梗死造成可能起著重要的作用，亦有學者認為中樞和外周的神經病變同時起作用[6]。此外，糖尿病并發泌尿系感染也是導致逼尿肌過度活動的原因之一[7]。治療方面，保護上尿路功能是治療的重點，其中建立和維持對上尿路無損害威脅的平衡膀胱是治療的主要目標。尿流動力學檢查結果可作為選擇治療方案的主要依據，同時積極治療控制糖尿病的血糖水平，延緩糖尿病的進展，改善患者的生活質量。主要有行為療法、人工輔助排尿、間歇性清潔導尿、藥物治療、電磁刺激治療等。

在老年女性患者中逼尿肌收縮乏力一直是排尿困難的常見病因，這和患者因為老齡化的原因導致逼尿肌細胞老化從而引起一系列功能病變、膠原和纖維增生有關[8]。國外學者通過研究發現，逼尿肌收縮無力是由于逼尿肌間質膠原纖維成分增多，細胞扭曲及肌細胞肥大變形，使細胞連接出現障礙，導致逼尿肌難以產生快速有力的收縮，從而使膀胱逼尿肌收縮力減弱，甚至收縮無力[9-10]。此類患者行膀胱尿道鏡檢查無尿道及膀胱頸病變，尿道測壓沒有尿道壓力增高，和膀胱出口梗阻后期逼尿肌收縮力下降患者不同，后者往往合并有膀胱頸、尿道病變，尿道壓力亦可較正常增高，兩者僅僅通過尿流動力學檢查有時難以鑒別。逼尿肌尿道外括約協同失調是功能性膀胱出口梗阻的常見原因，隨著尿流動力學的發展，越來越多的女性排尿困難患者通過尿流動力學檢查明確了診斷，從而得到了正確的治療。非神經源性逼尿肌尿道外括約協同失調國內亦有學者稱為失調性排尿，是指在神經系統無病變的情況下，排尿時出現的外括約肌活動增強而引起的排尿障礙，其病因可能與反復尿路感染有關，亦可能因長期不良排尿習慣所致。Carlson等[11]認為由于尿路感染，排尿時疼痛，刺激外括約肌和盆底肌肉收縮，反復發作，最終導致排尿障礙。由逼尿肌尿道外括約協同失調導致的尿道高壓一方面增加尿道阻力產生排尿困難，另一方面使逼尿肌收縮功能亢進產生尿頻、尿急等癥狀[6]。長期尿道高壓還可能破壞膀胱逼尿肌結構，影響逼尿肌功能，導致逼尿肌不穩定、低順應性膀胱、逼尿肌無力等繼發性病理生理改變[12]。筆者認為這類患者尿道壓增高是始動因素，其產生的一系列病理生理改變導致了膀胱功能的異常，而膀胱功能異常則是癥狀產生和延續的病理基礎。治療上應重視兩者的相互關系，結合尿動力學檢查具體分析，采取相應措施以提高療效。筆者還在長期的臨床工作中發現伴隨非神經源性逼尿肌尿道外括約肌協同失調的排尿困難患者以中老年女性居多，尤以絕經期前后婦女，常伴有失眠、焦慮、抑郁等癥狀，精神因素是否也是導致該病的一大誘因，仍需以后進一步深入的探討。目前臨床上對上述疾病的治療一般給予口服α受體阻滯劑（如多沙唑嗪、坦索羅辛），最近亦有采用肌肉松弛劑如巴氯芬松弛尿道括約肌取得了很好的效果[13]，如口服藥物治療不能改善，多須采取自家間斷導尿或行膀胱造瘺術，近年來尿道注射A型肉毒毒素（BTX-A）聯合口服α受體阻滯劑及肌肉松弛劑能夠增強患者耐受性和協同作用，得到滿意的療效[14]。

膀胱出口梗阻以機械性梗阻為多，機械性梗阻中多見的是尿道遠端狹窄或尿道外口新生物，如尿道肉阜、尖銳濕疣等，而原發性膀胱頸梗阻較少見，尿道狹窄多采用尿道擴張術，尿道肉阜、尖銳濕疣采取手術切除均能達到良好的治愈效果，膀胱頸梗阻行經尿道膀胱頸電切后癥狀也得到了明顯的緩解。而非機械性梗阻以膀胱逼尿肌尿道外括約肌協同失調為主，因近來此功能失調越來越受到重視，故筆者單獨列出一類型在前已詳述。

Brown等[14]認為尿流動力學檢查在不穩定膀胱的診斷以及指導治療中起著重要的作用。不穩定膀胱在尿流動力學檢查中主要表現為逼尿肌不穩定，膀胱灌注中患者逼尿肌出現不自主收縮，伴有或不伴有急迫性尿失禁，主要臨床表現為如尿頻、尿急、夜間遺尿、尿失禁等，部分患者合并有排尿困難癥狀。膀胱感覺功能異常是引起逼尿肌不穩定可能的原因之一，膀胱感覺敏感的原因可能與膀胱黏膜及其周圍神經纖維的病變可引起傳入神經的感受閾值下降，傳入神經信號過強，在較小的膀胱容量下出現強烈的排尿欲望，引起尿頻尿急癥狀，目前許多與膀胱感覺相關的受體和離子通道被發現，例如TRPV1受體P2X3受體、去甲腎上腺素能受體、膽堿能受體等[15]，通過阻斷這些受體能否改善尿頻尿急癥狀，需要更進一步的研究。由于逼尿肌頻繁無意識的收縮，使儲尿期膀胱壓增高，刺激膀胱壓力感受器，引起排尿反射而出現不可控制排尿，排尿后逼尿肌持續性收縮而無法松弛，患者便會產生尿不盡感，并伴主觀排尿困難感覺。造成這種情況的主要原因可能是膀胱、尿道的炎癥，反復的炎癥刺激可使膀胱、尿道炎性細胞浸潤，纖維組織增生，敏感性增強，出現感覺性尿急，至膀胱或尿道高壓，引起尿頻、尿急癥狀。此類患者應用α受體阻滯劑治療效果良好，排尿訓練亦可減輕患者的癥狀。

綜上所述，尿流動力學檢查是目前客觀評價患者排尿狀況最有用的指標，特別是對女性排尿困難患者具有重要的臨床意義，其不僅能夠了解膀胱逼尿肌的功能，而且能明確患者排尿困難的原因，為臨床鑒別診斷提供依據，為臨床治療提供證據。

[1] Krhut J， Holy P， Tintera J， et al. Brain activity during bladder filling and pelvic floor muscle contractions： a study using functional magnetic resonance imaging and synchronous urodynamics[J]. International Journal of Urology： Official Journal of Japanese Urological Association，2014，21（2）：169-174.

[2] Rodrigues P， Hering F， Dias E C. Female obstruction after incontinence surgery may present different urodynamic patterns[J].International Urogynecology Journal，2013，24（2）：331-336.

[3] Blaivas J G，Flisser A J， Treatment of primary bldder neck obstruction in women with transurethralresection of the bladder neck[J]. The Journal of Urology，2012，171（3）：1172-1175.

[4] Jeong S J， Lee S C， Jeong C W， et al. Clinical and urodynamic differences among women with overactive bladder according to the presence of detrusor overactivity[J]. International Urogynecology Journal，2013，24（2）：255-261.

[5] Bloch F， Pichon B， Bonnet A M， et al. Urodynamic analysis in multiple system atrophy： characterisation of detrusor-sphincter dyssynergia[J]. Journal of Neurology，2010，257（12）：1986-1991.

[6] Chapple C R， Amarenco G， López Aramburu M A ，et al. A proofof-concept study： mirabegron， a new therapy for overactive bladder[J].Neurourology and Urodynamics，2013，32（8）：1116-1122.

[7]池興蘭.糖尿病并發泌尿系感染的特點及相關因素分析[J].中國醫學創新，2013，10（10）：123-124.

[8] Khullar V， Espuna-Pons M， Marschall-Kehrel D， et al. Clinical value of a patient-reported goal-attainment measure： the global development of self-assessment goal achievement （SAGA） questionnaire for patients with lower urinary tract symptoms[J]. Neurourology and urodynamics，2014，33（1）：90-94.

[9] Pannek J， Bartel P， G?cking K， et al. Clinical usefulness of ultrasound assessment of detrusor wall thickness in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to spinal cord injury： urodynamics made easy?[J]. World journal of urology，2013，31（3）：659-664.

[10] St?hrer M， Mürtz G， Kramer G， et al. Efficacy and tolerability of propiverine hydrochloride extended-release compared with immediate-release in patients with neurogenic detrusor overactivity[J].Spinal Cord，2013，51（5）：419-423.

[11] Carlson K V， Rome S， Nitti V W. Dysfunctional voiding in women[J].J Urol，2012，165（1）：143-147.

[12] Smith C D， Werher C J， Amerson J R. Laparoscopic Adrenalectomy：New Gold Standard[J]. Word J Surg，2012，3（1）：389-396.

[13] Jiang H H， Kokiko-Cochran O N， Li K，et al. Bladder dysfunction changes from underactive to overactive after experimental traumatic brain injury[J]. Experimental Neurology，2013，72（240）：57-63.

[14] Brown E T， Krlin R M， Winters J C， et al. Urodynamics examining the current role of UDS testing. What is the role lf urodynamic testing in light of recent AUA urodynamics and overactive Bladder guidelines and the VALUE study?[J]. Curr Urol Rep，2013，14（5）：403-408.

[15] Hristov K L， Afeli S A， Parajuli S P， et al. Neurogenic detrusor overactivity is associated with decreased expression and function of the large conductance voltage-and Ca2+-activated K+ channels[J].PloS One，2013，8（7）：e68052.