鼓室成形術在慢性化膿性中耳炎手術中的適應證及其對術后聽力效果的影響

王躍武 謝瑞昀 朱友蓮 葉偉偉

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科中的常見疾病，其發病率約為2.0%，主要癥狀表現為患者耳內出現間斷性或長期性的流膿，患者鼓膜穿孔、聽力下降等[1]。如不及時治療，會導致患者出現顱外及顱內并發癥。鼓室成形術是治療慢性化膿性中耳炎的常用術式[2]。隨著人們對聽力要求的提高及耳顯微手術技術的不斷進步和發展，臨床上對該疾病的治療理念產生了明顯的改變。傳統手術治療的目的是及時清除病灶，防止和避免再次復發，并增加傳音機制，重建中耳含氣腔[3]。隨著醫療技術的不斷發展，患者對術后遠期效果越來越重視，手術治療的目的側重于改善患者術后遠期聽力水平及保持情況。為探討鼓室成形術對慢性化膿性中耳炎的適應證及術后聽力的影響，本院對168例慢性化膿性中耳炎患者的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年1月-2013年12月收治168例慢性化膿性中耳炎患者，患者均行CT冠狀位、水平位平掃，并進行電測聽檢查，均符合慢性化膿性中耳炎的臨床診斷標準[4]。其中男76例，女92例；年齡22~75歲，平均（31.8±2.1）歲；左耳53例，右耳115例；其中中耳乳突膽脂瘤病變49例，中上鼓室軟組織病變81例，單純鼓膜穿孔38例。患者術前平均氣導為（56.1±6.5）dB，平均骨導為（13.7±7.6）dB。術前出現并發癥：腦膿腫1例，不完全面癱9例，眩暈15例，耳后膿腫3例，耳后瘺管2例。

1.2 方法

1.2.1 聽力測試方法 全部患者在術前7 d及術后進行常規純音測聽，依據國家標準零級校正，測聽室噪音需低于30 dB（A），骨導聽閾檢測需進行常規對側掩蔽[5]。

1.2.2 手術方法 患者均行全身麻醉，做耳后切口，將肌骨瓣膜分離，上緣與顳線齊平，下緣接近乳突尖，前緣接近外耳道后壁，做一形肌骨膜瓣蒂留前側。先用電鉆逐層磨去乳突骨質，留無病變骨粉備用。氣化不良的乳突僅需切除氣化部分的乳突；氣化型乳突需進行乳突腔輪廓化，在乳突方向磨薄外耳道后壁；將外耳道鼓膜皮瓣分離后進入鼓室，對鼓室病灶進行清理，并將聽骨鏈暴露、探查。從篩區向內側開放鼓竇，將鼓竇注水檢查中鼓室與鼓竇之間是否通暢，如注水實驗結果呈陽性，則可保留該患者的聽骨鏈以及外耳道后壁，行完壁式鼓室成形術，修補好破損鼓膜即可[6]。如注水結果呈陰性，則需將上鼓室開放，遵循從乳突、鼓竇入路開放上鼓室的原則，術中將上鼓室外側壁去除，用薄層軟骨進行修復。去除外耳道后壁，并“斷橋”；將聽骨鏈分離砧鐙關節，清除病變組織，注意勿損傷外半規管、面神經、乙狀竇壁及鼓室天蓋等重要結構，術中發現外半規管破損，勿吸引及時用筋膜覆蓋，去除上鼓室砧骨、錘骨頭及肉芽，將面神經隱窩開放[7]。探查鐙骨底板活動情況，用留置針管探查咽鼓管通暢情況。取好顳筋膜備用，聽骨鏈重建為異體或自提砧骨搭橋、部分人工聽骨置入、鐙骨加帽等方式，術腔及中耳腔放置明膠海綿，放人工聽骨或自體聽骨與鐙骨底板上，取備用顳筋膜放置殘留鼓膜下方聽骨上方，備用骨粉填塞乳突腔。去除部分耳甲腔軟骨，行耳甲腔成形術，擴大外耳道口，術腔填塞碘仿沙條，縫合耳后切口。對于中耳黏膜有不可逆病變的患者需進行分期聽骨鏈手術，一期手術主要為清除病灶，取出砧骨及錘骨頭，將鼓室及鼓竇通道開放后，置入硅膠膜支撐新骨膜，以維持鼓室空間，防止發生粘連。間隔10個月左右進行二期手術，將硅膠膜取出后行骨鏈重建術。術后給予抗生素治療，7 d后拆線，10 d后將外耳道填塞物進行清理[8]。

1.3 觀察指標 對患者治療前后純音測聽結果進行觀察和記錄，對患者術后并發癥發生情況進行觀察，記錄患者隨訪6個月的復發率。

1.4 統計學處理 本組所有數據均通過統計學軟件包SPSS 18.0實現錄入及處理，計量資料以（±s）表示，組間對比行t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間對比行 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后純音測聽結果的比較 治療前，患者氣導聽閾為（47.7±4.3），骨導聽閾為（23.6±2.1）；治療后，氣導聽閾為（27.6±5.1），骨導聽閾為（15.1±1.6）。患者治療前后氣導聽閾與骨導聽閾的比較差異有統計學意義（P<0.05），具體見表1。

表1 患者治療前后純音測聽結果對比（±s）

表1 患者治療前后純音測聽結果對比（±s）

項目 治療前 治療后 字2值 P值氣導聽閾（n=168） 47.7±4.3 27.6±5.1 39.0545 0.0000骨導聽閾（n=168） 23.6±2.1 15.1±1.6 41.7308 0.0000

2.2 患者并發癥及復發率情況 術前并發癥得到有效控制，術后無顱腦感染、面癱等嚴重并發癥。隨訪6個月發現，26例患者出現反復發作，復發率為15.48%。

3 討論

慢性化膿性中耳炎是一種慢性化膿性炎癥，屬臨床多發病癥，主要致病菌各異，一些嚴重患者有可能是幾種致病菌聯合作用的結果，其臨床表現為長期持續性或間斷性耳流膿、進行性聽力下降及鼓膜穿孔等[9]。根據患者的臨床表現、影像學及病理檢查結果可將慢性化膿性中耳炎分為單純型、骨瘍型及膽脂瘤型，其中單純型為最常見，患者出現間歇性流膿，膿液呈黏液膿性或黏液性，查體可見鼓膜中央部或緊張部穿孔，聽力出現輕度傳導性下降；骨瘍型又被稱為壞死型，患者病變組織的破壞較廣，多出現持續性耳流膿，鼓膜緊張不出現扁圓形穿孔或大穿孔，聽骨及上鼓室周圍常出現肉芽組織，黏膜腫脹較明顯，對未中度或重度聽力下降，也可出現混合性耳聾，影像學表現為乳突板障、硬化，鼓竇入口、乳突及鼓室可見軟組織陰影；膽脂瘤型非真性腫瘤，耳內膿液較少，可見豆渣樣、白色鱗片狀物，有惡臭，鼓膜松弛部出現穿孔，患者聽力損害可輕可重，晚期可出現混合性耳聾，影像學表現為骨質破壞，乳突腔內可見密度增高影，聽小骨出現部分或全部吸收破壞[10]。本組研究中，單純型45例，骨瘍型48例，膽脂瘤型75例。

傳統治療慢性化膿性中耳炎的目的主要是徹底清除鼓竇、乳突及室內病變，對乳突骨皮質、鼓竇、外耳道后壁、中鼓室及上鼓室等進行去除，將面神經棘磨低，去除病變聽骨后將鼓室、鼓竇及外耳道相通，以形成可覆蓋上皮的乳突腔，基本上不考慮聽力重建[11]。因此，現在臨床治療中，極少使用傳統乳突根治術，而使用改良乳突根治鼓室成形術。切除外耳道后壁的開放式乳突根治已經可達到耳干，但是一些患者的聽力改善效果不明顯，如何提高患者聽力及進行聽力重建成為耳科醫師最為關注的重點[12]。在臨床實踐中，影響聽力重建手術療效的因素較多，國內外文獻中多提及年齡、鐙骨板上結構、鐙骨活動度、中耳粘膜狀態、手術路徑、穿孔部位、穿孔大小及鼓膜是否鈣化等[13]。鼓室成形術適應證主要由慢性中耳乳突炎、鼓室硬化癥、膽脂瘤型中耳炎及外傷引起的中耳傳音系統的缺損等，本組研究中，患者的主要疾病類型為膽脂瘤型中耳炎、上鼓室病變及鼓膜穿孔，均可采用鼓室成形術進行治療，并取得良好的治療效果。

鼓室成形術術后不開放外耳道，可維持自潔功能及外耳道形態，使患者獲得較高的生活質量，是治療慢性化膿性中耳炎的理想手術方法，術中保留正常原型外耳道，且建立合理的通氣及引流管道，使得手術獲得極高的成功率。本組研究中，對患者給予鼓室成形術進行治療，效果顯著，對鼓室乳突病變進行的徹底清除，并重建中耳傳音結構，這是耳顯微手術的一種重要操作。相關研究表明，患者在該手術中可最大限度地顯露出中耳結構，將病變徹底清除，治愈率較高。本組研究中，經過治療，患者氣導聽閾與骨導聽閾較之術前有極大的改善，差異具有統計學意義（P<0.05），與前人的研究成果一致[14]。提示患者術后聽力重建極為成功，且術后無并發癥發生，經過隨訪發現26例患者出現復發，導致復發的原因可能是患者上鼓室前隱窩病灶未得到徹底清除，或因患者鼓膜內陷造成的。術中需注意以下幾點：（1）乳突腔“輪廓化”；（2）選擇健康的乳突皮質骨粉，填塞“輪廓化”的乳突腔；（3）去除干凈中耳乳突腔病變組織；（4）咽鼓管通暢。患者鐙骨板上結構出現缺失，可考慮進行二期手術。術中需對患者的咽鼓管進行探測，保證通暢。如中耳腔粘連厲害可將硅橡膠薄膜放置于患者的中耳，以免患者中耳內壁發生黏連。另外，在本組手術中，以下幾點尤為重要：第一，上鼓室外側壁盾板的保留。上鼓室外側壁盾板有缺失的患者不經修復直接進行鼓室成形術后，筋膜無法抵抗術后愈合過程中黏膜重傷、鼓室積血等造成的鼓室同期不足而形成的負壓，及術后長時間出現的感冒、潛泳、中耳積液等形成的鼓室負壓，最終使術中建立的鼓室、鼓竇及乳突通氣引流系統產生功能障礙，引發膽固醇肉芽腫、膽脂瘤等，導致手術失敗[15]。因此，在本組手術中，嚴格遵循從乳突入路、鼓竇開放上鼓室的原則，如在耳道內操作時，不慎切除上鼓室外側壁，可用耳屏軟骨進行修復。第二，選擇性開放面神經隱窩。面隱窩的開放是鼓室成形術的重要步驟，本組手術中，對患者面隱窩進行選擇性開放，即氣化型乳突開放，氣化不良型不開放。原因在于后鼓室開放具有雙重意義，一是建立中鼓室與乳突之間的引流及換氣通道，二是清除后鼓室病變組織以擴大手術視野。對于引流通道的作用，對氣化型乳突患者有重要意義，因氣化型乳突病變范圍廣，術后早期需進行充分引流，開放面神經隱窩提供了引流通道，有利于術后乳突重新氣化。對于氣化不良乳突患者面神經隱窩開放的意義仍有待商榷，因慢性化膿性中耳炎患者大多乳突氣化不良，乳突腔較小，病變范圍也比較小，單純切除病變后乳突腔通氣引流，依靠鼓竇、上鼓室及中鼓室通道進行引流即可；如開放面神經隱窩，則需建立面隱窩、中鼓室通氣引流通道，還需將氣化不良的乳突輪廓化，這樣的乳突重新氣化的可能性較小，結果使咽鼓管的負擔加重，造成中耳負壓，使患者長期產生悶脹感。另外，筆者認為慢性化膿性中耳炎不必完全清除干凈，而從耳道方向進行操作可將鐙骨周圍的病變部位完全清楚干凈，并建立聽骨鏈。選擇性開放面神經隱窩，使得硬化型乳突在術后的氣化率顯著提高。第三，聽骨鏈的切除與重建。對于聽骨鏈完整，但是鼓竇注水試驗為陰性的病例可在鼓竇方向開放上鼓室前線將砧鐙關節分離，可避免電轉開放上鼓室觸動砧骨短腳，造成患者術后出現感音神經性耳聾，對患者聽力重建產生不良影響。在對鐙骨周圍病變進行處理時，需由后向前進行分離，以免將鐙骨掀起，產生外淋巴瘺。部分學者認為，鼓膜張肌腱及錘骨柄的存在對聽力重建具有重要意義[16]。因此，在術中，無論患者是否采用砧骨搭橋，在切除錘骨頭時，筆者極為注意鼓膜張肌腱及錘骨柄的保留。聽骨鏈重建主要有砧骨搭橋、全部人工聽骨植入及部分人工聽骨植入。臨床上一般認為，砧骨搭橋是鼓室成形術最通用的聽骨鏈重建方式，可促進患者的聽力恢復。前期本院普遍采用該方法，后期極少運用，原因在于砧骨搭橋當中，錘砧關節在骨膜表面。使聽力傳導易受到骨膜表面異物的影響，導致術后部分患者主訴聽力突然下降，檢查發現耵聹附著在錘砧關節表面，使得純音測聽時，氣骨導差增大至40 dB，將耵聹清除后，患者聽力恢復。第四，清除病灶，保護黏膜。清除中耳病灶是鼓室成形術的基礎，在此基礎上進行重建中耳傳音結構的顯微手術，清除病灶是重建成功的基礎。病理學切除方面，鱗狀上皮及影響通氣的肉芽需徹底切除。中鼓室較窄，乳頭狀增生、鼓室黏膜增厚及纖維瘤樣腫物等黏膜增生反應易造成中耳腔道通氣引流的阻塞。為保證中耳氣態維持，需切除這類病變。另外，黏膜病變時炎性反應的產物，也是炎性反應的持續，增生后繼續成為炎性物質，因此，必需清除該類物質。在生理學重建上，如果沒有中耳氣體的交換，聽骨鏈的重建對治療毫無意義，因此，黏膜對于中耳生理學的重建具有重要意義。對于中鼓室黏膜腫脹反應無需采用外科處理，腫脹反應可在控制炎癥后迅速消退。同時，上鼓室及鼓竇黏膜應最大限度進行保留，因為這類黏膜對上鼓室及鼓竇的重新氣化具有重要作用[17]。本組研究中，對患者病態增生黏膜進行全部切除，對上鼓室及鼓竇黏膜給予保護，并進行對癥治療，取得了極佳的療效。

綜上所述，鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎具有傳統手術的優點，并在極大程度上保留及提高了患者的聽力，具有極佳的臨床治療效果，值得臨床推廣使用。另外，術中需對注意事項進行重點把握，以促進手術成功率的提高。

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