由醫療資源的配置差異看醫療改革思路的調整

曹秀芳

摘要:為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務是醫改的基本目標，其關鍵舉措之一是醫療資源配置均衡化。改革開放以來，廣東省醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化，試圖通過競爭以及私營資本的介入提升醫療資源配置效率。結果是，在提高醫院技術裝備水平和醫生醫療技術水平的同時，也擴大了醫療資源配置的區域性差異，加劇了公共衛生服務的不平衡。改革思路調整的要點是：通過立法方式明確政府責任，確保衛生投入的充足、公立醫院的公益性回歸及醫療資源的提升與普及：設立設備互補、人員交流制度，建立對經濟欠發達地區的醫療資源給予財政補貼制度；適當的利用市場機制，作為改善醫療資源配置的一種補充措施。

關鍵詞:醫療資源配置差異醫改

自2009年中央作出深化醫改的重大決策部署以來，經過4年多的努力探索，醫療改革取得了階段性成效，群眾看病難、看病貴問題得到緩解，但從根本上解決問題還需時日，醫療改革進入攻堅階段。目前，革除了公益性回歸，醫療改另一大難點是醫療資源配置的不均衡，它嚴重制約了醫療改革目標的實現，亟待調整改革思路，尋找解決問題的有效路徑與對策。

一、改革醫療資源配置不均衡性的緊迫性與重要性

醫療資源的配置不平衡可包括區域配置不平衡、城鄉配置不平衡、醫院內部資源運用的不平衡。醫療資源的配置現狀經歷了一個較長的歷史演變，早在計劃經濟時期，醫療資源就過多的集中在中心城市與大醫院，不僅城市與農村的醫療資源的配置有相當大的差異，發達地區與欠發達地區也存有很大的不平衡，但其差別性的程度沒有現在嚴重，目前這種懸殊的差別性是改革開放之后逐年拉大形成的。上世紀80年代以來，在工商業企業經歷了承包制、責任制和股份制改造后，逐漸改變了原來存在的大鍋飯現象，與此同時，醫院的演變也或多或少的受到了這一大潮的影響。隨著上世紀80年代初期人民公社的解體，原農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解，城鎮范圍的公費醫療制度和勞保醫療制度也在不同程度上逐漸衰落，而醫療制度關系到國計民生和社會穩定，相關問題又十分復雜，新的醫療制度的建立一直較其他行業遲緩。由于我國的衛生事業費是由地方配給的，這樣就把醫療資源配置與地方經濟捆綁在了一起，其配置狀況主要取決于地方的經濟與財政實力。由此，經濟發展的不平衡，必然導致醫療資源所依托的經濟基礎的區域性差別有增大的趨勢，拉大了醫療資源配置的區域性差別。

醫療資源配置的不平衡的直接負面效應是，使遠離資源中心的群眾有病得不到及時救治，大量的病人涌向中心城市與大醫院，致使看病難的問題長久不能解決。因此，醫療改革要解決人民群眾看病難的問題，除了要解決醫改回歸公益性這個大問題之外，還應努力解決好醫療資源的配置這個另一重大問題。隨著工業化、城市化進程的不斷加快，人民生活水平不斷提高，對醫療衛生需求會快速增長，醫療衛生資源與服務需求之間的矛盾必然日益凸顯。我國醫改的基本目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務，實現這個目標的關鍵舉措之一，就是實現醫療資源配置的均衡化，遺憾的是，這個問題的重要性遠遠沒有引起社會的足夠重視，由此，研究與呼吁這一問題，顯得更加緊迫與重要。

二、醫療資源的區域性不均衡是目前醫療改革的一大難點

由于地區之間經濟發展的不平衡，不同區域的經濟與財政實力存在差距，導致了公共衛生投入的地區差距。經濟發達地區，政府財力雄厚，衛生費用的投入就越多，反之，經濟貧困的地區醫療衛生事業的投入自然就少，致使衛生資源配置的地區差距有增無減。可以說，在我國醫療衛生資源配置不平衡是普遍存在的問題。廣東省是改革開放的前沿，是我國經濟發達的省份，經濟總量居第一位，但區域經濟發展的不平衡比較突出，衛生資源配置的地區差距性問題有一定的典型性。因此，本文以廣東省為例，探討衛生資源配置的改革問題。

改革開放以來，廣東省醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化，試圖通過競爭以及私營資本的介入，提升醫療資源的配置效率。但是，其效應卻是雙向的：一方面提高了醫院技術裝備水平和醫生醫療技術水平，另一方面也同時加大了醫療資源配置的區域性差異和衛生投入效率低下等問題，加劇了公共衛生服務的不平衡發展。按照經濟發展的水平，廣東省的經濟區域可劃分為珠江三角洲、東西兩翼和粵北山區。珠江三角洲地區包括廣州、深圳等9市，面積5.47萬平方公里，常駐人口5689萬人，2012年生產總值47779.56億元。東西兩翼地區包括東翼的汕頭等4市和西翼的湛江等3市，面積4.74萬平方公里，人口3265萬人，2012年生產總值8822.30億元。粵北山區包括韶關、河源等5市，面積7.71萬平方公里，占全省42.9%. 人口1637萬人，2012年生產總值3821.81億元。東西兩翼和粵北山區的土地面積和人口分布約占全省的80%和70%，而人均GDP卻只有珠三角的1/4，全省80%的國內生產總值、80%的工業增加值、90%的財政收入、80%的城鄉居民存款均生產于珠三角。同樣，各區域醫療資源的配置也存在明顯差異,本文僅就醫療機構、床位、醫療衛生技術人員的數量這醫療資源三大要素，進行比較分析，具體情況可看表1。

從表1可以看出，2010年廣東省萬人均配醫院數為0.1所，珠三角地區為0.12所，而人口占廣東省31%的東西兩翼僅0.08所，52個縣市的山區為0.10所；萬人均配床位數全省為21.46張，珠三角地區為25.93張；東西兩翼為15.50張；山區是17.79張；萬人均配技術人員數全省為42.76人。珠三角地區為52.21人；東西兩翼是28.72人；山區為37.81人。珠三角在三項資源上都明顯優于東西兩翼和山區。2011年全省以及珠三角、東西兩翼、山區的醫院總數都有增加，萬人均配醫院數全省略有提高，為0.11所，珠三角、東西兩翼和山區基本維持2010年的水平，醫院床位總數及萬人均配床位數、衛生技術人員總數及萬人均配技術人員數也呈現了上述變化特征，說明各區域資源配置狀況呈改善狀態。到了2012年，廣東省的萬人均配醫院數為0.11所，與上年持平，珠三角地區略有提高，為0.13所，東西兩翼與山區仍維持上年的水平；醫院床位總數、萬人均配床位數、衛生技術人員總數、萬人均配技術人員數，廣東省及各個區域也都呈增加之勢。但是，各區域的增加量極不均衡，資源配置的區域差異不僅沒有縮小反而有增大的趨勢。具體表現為：2010-2012三年的時間內，珠三角地區醫院增加了76所，由原來占全省的62.04%上升到63.38%；東西兩翼醫院增加14所，由原來占全省的22.98%下降到22.28%；山區僅增加7所，由原來占全省的14.98%下降到14.34%，顯然，醫院的配置差異沒有縮小，而是增大了。與此同時，醫療資源的另一重要要素——病床的配置也表現了同樣的特征，2010-2012珠三角地區增加床位36881張，由原來占全省的64.99%上升到66.90%；東西兩翼增加8362張，由原來占全省的22.23%下降到21.3%；山區增加3516張，由原來占全省的12.78%下降到11.79%。三年的時間里，珠三角增加衛生技術人員39972人，由原來占全省的65.69%微降至65.30%；東西兩翼增加衛生技術人員15178人，由原來占全省的20.68%提高到21.07%；山區增加8682人，占全省的比例與期初基本持平。從人均醫療資源的配置情況來看，廣東省醫院的數量雖然在不斷增加，但是主要集中在珠三角，萬人均配醫院珠三角的人均占有量高于省人均數，而東西翼和山區僅剛達到或低于平均數；醫院的床位數及衛生技術人員數，三年來隨著醫院的增多不斷增加，而萬人均配床位、萬人均配衛生技術人員，珠三角不僅高于省人均數，而且遠遠高于東西兩翼及山區。以上情況說明，經過三年的醫改，廣東省各地區醫療資源分布的總體差異依然存在，珠三角不僅醫院集中，而且其規模及占有的衛生技術人員也都遠遠大于東西兩翼及山區。

endprint

以上僅僅從醫院、病床床位、衛生技術人員三大要素的數量分布方面討論了廣東省醫療資源的配置狀況，顯然這是非常不全面的，因為高端資源的配置也是一個重要的方面。下面本文將從高端資源方面進一步討論。

表2廣東省三大經濟區域三甲醫院分布情況

[珠江三角州&三甲醫院數量&東翼&三甲醫院數量&西翼&三甲醫院數量&粵北山區&三甲醫院數量&廣州&58&汕頭&3&湛江&5&韶關&1&深圳&7&潮州&0&茂名&2&河源&0&珠海&6&揭陽&1&陽江&2&梅州&1&佛山&5&汕尾&0&&&清遠&1&江門&2&&&&&云浮&0&東莞&2&&&&&&&中山&3&&&&&&&惠州&4&&&&&&&肇慶&1&&&&&&&合計&88&&4&&9&&3&]

備注：資料來源，99健康網

由表2我們可以看出，廣東省共有三甲醫院104所，其中珠三角88所，東西兩翼13所，山區3所。珠三角三甲醫院占全省三甲醫院的比例高達84.62%，是東西兩翼與山區總和的5.5倍。潮州、汕尾、河源、云浮4個地級市的三甲醫院為空白，這就意味著，這4個地級市所在的東翼與山區的18個縣（市）1155.9萬人沒有就近接受三甲醫院的治療條件。

而三甲醫院中的高端醫院幾乎全部集中在廣州市，如中山大學附屬第一醫院 、廣東省人民醫院、廣州軍區總醫院等廣東省最高端的綜合醫院以及中山大學腫瘤醫院、中山大學眼科中心等高端專科醫院也都集中在廣州市，隨著高端醫院配置的高端醫療技術人員（知名的專家、教授、博士導師）與高端醫療設備也大都集中在這些醫院。由于調查條件的限制，筆者難以對廣東省高端醫療技術與高端醫療設備的配置的具體情況一一調查落實，但僅就國家級臨床重點專科醫療單位的配置做初步分析，也可以管窺豹斑。據2014年2月20日《中國文化傳媒網》提供的資料知悉，廣東省國家級臨床重點專科醫療單位共有28家，這些高端三甲醫院分別為：分布在廣州市的有：中山大學附屬第一醫院、南方醫科大學南方醫院、廣東省人民醫院、中山大學附屬第二醫院、廣醫一、二、三院、中山大學附屬口腔醫院等21家；余下的7家有深圳市第三人民醫院、東莞東華醫院等。總之，高端三甲醫院單位全部集中在珠三角地區。

三、醫療資源的區域性不均衡性的形成原因及應對措施

從理論上看，醫療資源不均衡現象是社會逐步演化的產物。醫療資源向各種層次的政治文化經濟中心集中，古來有之，中外概無例外，但是，隨著社會的進步，良性發展趨勢是差異會被逐漸縮小。而要縮小這種差異，必須找出成因，方能對癥下藥。概括來看，2009年啟動第二輪醫改以來導致醫療資源不均衡化的原因主要表現在以下幾個方面：

第一，政府責任不到位。上世紀啟動的醫療改革，由于過分迷信市場化效應，企圖利用市場機制，一方面減輕政府的財政負擔，同時又能使老百姓享受更好的醫療服務。在打破原有的衛生制度體系之后，引導醫院加入盈利行列，大力推進民營營利性醫院進入醫療市場，同時又缺乏有效監管，其結果是醫療失去公益性特質，資源加快向政治文化中心與經濟發達地區集中，最終導致醫療改革失敗。2009年之后重新啟動的新一輪醫療改革，目標是醫療回歸公益性，使資源得到合理配置，解決人民群眾看病難的問題。但是，相當一部分地方政府，不情愿負起醫療資源配置主體的責任，堅持對公立醫院的差額撥款，企圖繼續通過市場解決問題，其結果就如鐘南山院士在第十二屆全國人民代表回答記者問時所指出的：“全世界的醫生是靠技術吃飯的，而中國的醫生是靠賣藥、用設備、開檢查來生存的，公信力當然是受到質疑的，與其說是醫生的道德缺陷，還不如說是醫院的功利性體制嚴重歪曲造成的”。

第二，經濟發展不平衡。經濟發達地區醫療資源的投入大大超過經濟欠發達地區，比如珠三角地區的GDP為山區4倍，投入醫療資源的力度的差異可想而知，所以珠三角地區的醫療資源的發展速度高于東西兩翼、粵北山區，在加上歷史上本來就存在重大差異的基礎，歷史與現實的差異疊加之后的效果，自然是醫療資源的層次與數量就會有逐漸加大的趨勢。

第三，過度市場化。過度市場化必然引導資源流向經濟發達地區。市場化使衛生醫療事業成為一種商業投資行為，在市場看來，醫療是一種商業行為，看病是為了賺錢，救死扶傷是賺錢后的附加行為，只有在經濟發達的地方投資，才能得到理想的收益。市場化的結果就是，醫療資源向經濟發達的珠三角地區聚集成為不可避免的，特別是一些高端醫療技術人員與高端醫療設備，在經濟杠桿的引導下，幾乎全部積聚在經濟發達的珠三角地區。

第四，缺乏對醫療資源均衡分配的統籌規劃。我國目前的醫療資源配置模式造成了資源浪費和閑置并存的現象，主要體現在本應該治療疑難雜癥的大醫院的專家，卻把時間投入到接診頭疼腦熱的小病上，本應接待重癥患者、急性突發疾病患者的專業資源，卻用于治療長期慢性疾病上，這樣一來造成了醫療資源的極大浪費，一些政府投入的高精端設備得不到利用，反而閑置。

綜合以上分析，醫療資源配置改革的思路主要之點是：

第一，明確政府職責，加大監督力度。改變地方政府醫療事業差額撥款的方式，目前撥款比例通常為30%，預算的70%的要由醫院賺錢來補充，這種方式在呼吁醫療回歸公益性5年來，并沒有實質性改變，除了個別地方進行全額撥款的嘗試外，絕大部分地方公立醫院，仍然沿襲此種方式，這種“逼良為娼”的醫院籌款方式必須徹底改變，實施由政府100%的全額撥款。加大醫療撥款的比例，據統計我國醫療衛生政府投入比例遠遠低于國際政府衛生支出的投入比例，造成醫療衛生的投入不足，醫院為了彌補其投入的不足進行過度醫療，看病貴的局面很難改變。因此，只有政府以制度的形式確保衛生投入的充足，才能從根本上解決問題。政府擔負的責任應該由立法的方式給予保證，并應由人民代表大會給予監督，確保公立醫院的公益性回歸，只有如此才能保證醫療資源的提升與普及。在保證政府投入的前提下，適當的利用市場機制，作為改善醫療資源的一種補充措施可以繼續運作，但應改變過度依賴市場的做法。

第二，實施對經濟欠發達地區的醫療資源補貼制度。經濟區發達地區的醫療資源的不足的根本原因是地方經濟水平低，財政能力低，改變這種局面的根本舉措是發展經濟，改變經濟的落后狀態，但涉及到歷史、自然、地緣等一系列復雜原因，不是短期可以解決的問題。如果嘗試建立對經濟欠發達地區的醫療資源給予財政補貼制度，可以使問題得到較快解決。例如，廣東省就可以由省財政給予山區適當的補貼，專項支持改善醫療資源的配置與提高山區醫療技術人員的待遇。這樣就可以逐步縮小醫療資源配置的地區差異，提高資源的配置水平與利用率，實現醫療公平的良性目標。

第三，設立設備互補、人員交流制度。對于醫療資源配置不均衡引起的看病難問題，業內人士曾建言，實行“小病在社區、大病到大醫院”。但問題是看病是一種特殊的消費，人們寧可選擇小病到大醫院，主要原因醫療信任問題，而醫療信任的關鍵是醫院硬件與軟件均衡資源配置。解決這一問題的路徑是，一方面采取多種舉措，縮小資源配置的差異。另一方面在現有的配置條件下，設立設備互補、人員交流制度。具體說就是要組建包括城市大醫院、中小醫院以及鄉鎮衛生院的醫療集團，一方面中小醫院、鄉鎮醫院可以依托高水平的醫院提高醫療水平，另一方面使高端醫院高水平專家經常化、制度化地到中小醫院坐診、做手術，對基層醫生實施制度化培訓。這是目前比較有效的改善資源配置與利用率的捷徑。

參考文獻:

[1]杜仕林.醫療衛生資源的重新厘定：基于大資源觀的認知視角[J].中國衛濟，2009，28(5)：28-30

[2]王謙.醫療衛生資源配置的經濟學分析[J].經濟體制改革，2006(2)

[3]侯占偉，孫翠勇.合理配置衛生資源可加速醫改步伐[J].中國衛生經濟，2009，28(3)：22-23

[4]楊文芳.我國衛生資源的省際分布與利用效率研究[J].中國衛生資源，2010，13(1)：8-10

[5]陳肖鳴，魏晉才.合理調配醫療衛生資源構筑多層次醫療衛生服務體系[J].中國衛生事業管理，2009,247(1)：35-36

[6]馬強.公平與效率相統一的資源節約型道路是中國“醫改”的基本落腳點[J].中國衛生資源，2009，12(1)：11-13

[7]王前強，倪建.區域衛生規劃政策低效及其治理[J].中國衛生經濟，2010，29(5)：52-54

[8]趙云.依據公平與效率并重式發展戰略促進醫藥衛生體制改革[J].中國衛生資源，2010，13(5)：201-204

[9]于景艷，李樹森，于森.衛生經濟視閾中衛生服務公平與效率的關系研究[J].中國衛生經濟，2008，27(9)：70-71

[10]王昕，孫樹，耿鳳雪.用傳統的經濟學理論解析“看病難”、“看病貴”的原因和解決方案[J].中國衛生資源，2010，13(2)：51-52

[11]楊冬燕，段恒英.淺析醫療衛生資源配置與衛生服務需要、需求和利用的關系[J].中華實用醫學雜志，2009，9(3)：180-182

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以上僅僅從醫院、病床床位、衛生技術人員三大要素的數量分布方面討論了廣東省醫療資源的配置狀況，顯然這是非常不全面的，因為高端資源的配置也是一個重要的方面。下面本文將從高端資源方面進一步討論。

表2廣東省三大經濟區域三甲醫院分布情況

[珠江三角州&三甲醫院數量&東翼&三甲醫院數量&西翼&三甲醫院數量&粵北山區&三甲醫院數量&廣州&58&汕頭&3&湛江&5&韶關&1&深圳&7&潮州&0&茂名&2&河源&0&珠海&6&揭陽&1&陽江&2&梅州&1&佛山&5&汕尾&0&&&清遠&1&江門&2&&&&&云浮&0&東莞&2&&&&&&&中山&3&&&&&&&惠州&4&&&&&&&肇慶&1&&&&&&&合計&88&&4&&9&&3&]

備注：資料來源，99健康網

由表2我們可以看出，廣東省共有三甲醫院104所，其中珠三角88所，東西兩翼13所，山區3所。珠三角三甲醫院占全省三甲醫院的比例高達84.62%，是東西兩翼與山區總和的5.5倍。潮州、汕尾、河源、云浮4個地級市的三甲醫院為空白，這就意味著，這4個地級市所在的東翼與山區的18個縣（市）1155.9萬人沒有就近接受三甲醫院的治療條件。

而三甲醫院中的高端醫院幾乎全部集中在廣州市，如中山大學附屬第一醫院 、廣東省人民醫院、廣州軍區總醫院等廣東省最高端的綜合醫院以及中山大學腫瘤醫院、中山大學眼科中心等高端專科醫院也都集中在廣州市，隨著高端醫院配置的高端醫療技術人員（知名的專家、教授、博士導師）與高端醫療設備也大都集中在這些醫院。由于調查條件的限制，筆者難以對廣東省高端醫療技術與高端醫療設備的配置的具體情況一一調查落實，但僅就國家級臨床重點專科醫療單位的配置做初步分析，也可以管窺豹斑。據2014年2月20日《中國文化傳媒網》提供的資料知悉，廣東省國家級臨床重點專科醫療單位共有28家，這些高端三甲醫院分別為：分布在廣州市的有：中山大學附屬第一醫院、南方醫科大學南方醫院、廣東省人民醫院、中山大學附屬第二醫院、廣醫一、二、三院、中山大學附屬口腔醫院等21家；余下的7家有深圳市第三人民醫院、東莞東華醫院等。總之，高端三甲醫院單位全部集中在珠三角地區。

三、醫療資源的區域性不均衡性的形成原因及應對措施

從理論上看，醫療資源不均衡現象是社會逐步演化的產物。醫療資源向各種層次的政治文化經濟中心集中，古來有之，中外概無例外，但是，隨著社會的進步，良性發展趨勢是差異會被逐漸縮小。而要縮小這種差異，必須找出成因，方能對癥下藥。概括來看，2009年啟動第二輪醫改以來導致醫療資源不均衡化的原因主要表現在以下幾個方面：

第一，政府責任不到位。上世紀啟動的醫療改革，由于過分迷信市場化效應，企圖利用市場機制，一方面減輕政府的財政負擔，同時又能使老百姓享受更好的醫療服務。在打破原有的衛生制度體系之后，引導醫院加入盈利行列，大力推進民營營利性醫院進入醫療市場，同時又缺乏有效監管，其結果是醫療失去公益性特質，資源加快向政治文化中心與經濟發達地區集中，最終導致醫療改革失敗。2009年之后重新啟動的新一輪醫療改革，目標是醫療回歸公益性，使資源得到合理配置，解決人民群眾看病難的問題。但是，相當一部分地方政府，不情愿負起醫療資源配置主體的責任，堅持對公立醫院的差額撥款，企圖繼續通過市場解決問題，其結果就如鐘南山院士在第十二屆全國人民代表回答記者問時所指出的：“全世界的醫生是靠技術吃飯的，而中國的醫生是靠賣藥、用設備、開檢查來生存的，公信力當然是受到質疑的，與其說是醫生的道德缺陷，還不如說是醫院的功利性體制嚴重歪曲造成的”。

第二，經濟發展不平衡。經濟發達地區醫療資源的投入大大超過經濟欠發達地區，比如珠三角地區的GDP為山區4倍，投入醫療資源的力度的差異可想而知，所以珠三角地區的醫療資源的發展速度高于東西兩翼、粵北山區，在加上歷史上本來就存在重大差異的基礎，歷史與現實的差異疊加之后的效果，自然是醫療資源的層次與數量就會有逐漸加大的趨勢。

第三，過度市場化。過度市場化必然引導資源流向經濟發達地區。市場化使衛生醫療事業成為一種商業投資行為，在市場看來，醫療是一種商業行為，看病是為了賺錢，救死扶傷是賺錢后的附加行為，只有在經濟發達的地方投資，才能得到理想的收益。市場化的結果就是，醫療資源向經濟發達的珠三角地區聚集成為不可避免的，特別是一些高端醫療技術人員與高端醫療設備，在經濟杠桿的引導下，幾乎全部積聚在經濟發達的珠三角地區。

第四，缺乏對醫療資源均衡分配的統籌規劃。我國目前的醫療資源配置模式造成了資源浪費和閑置并存的現象，主要體現在本應該治療疑難雜癥的大醫院的專家，卻把時間投入到接診頭疼腦熱的小病上，本應接待重癥患者、急性突發疾病患者的專業資源，卻用于治療長期慢性疾病上，這樣一來造成了醫療資源的極大浪費，一些政府投入的高精端設備得不到利用，反而閑置。

綜合以上分析，醫療資源配置改革的思路主要之點是：

第一，明確政府職責，加大監督力度。改變地方政府醫療事業差額撥款的方式，目前撥款比例通常為30%，預算的70%的要由醫院賺錢來補充，這種方式在呼吁醫療回歸公益性5年來，并沒有實質性改變，除了個別地方進行全額撥款的嘗試外，絕大部分地方公立醫院，仍然沿襲此種方式，這種“逼良為娼”的醫院籌款方式必須徹底改變，實施由政府100%的全額撥款。加大醫療撥款的比例，據統計我國醫療衛生政府投入比例遠遠低于國際政府衛生支出的投入比例，造成醫療衛生的投入不足，醫院為了彌補其投入的不足進行過度醫療，看病貴的局面很難改變。因此，只有政府以制度的形式確保衛生投入的充足，才能從根本上解決問題。政府擔負的責任應該由立法的方式給予保證，并應由人民代表大會給予監督，確保公立醫院的公益性回歸，只有如此才能保證醫療資源的提升與普及。在保證政府投入的前提下，適當的利用市場機制，作為改善醫療資源的一種補充措施可以繼續運作，但應改變過度依賴市場的做法。

第二，實施對經濟欠發達地區的醫療資源補貼制度。經濟區發達地區的醫療資源的不足的根本原因是地方經濟水平低，財政能力低，改變這種局面的根本舉措是發展經濟，改變經濟的落后狀態，但涉及到歷史、自然、地緣等一系列復雜原因，不是短期可以解決的問題。如果嘗試建立對經濟欠發達地區的醫療資源給予財政補貼制度，可以使問題得到較快解決。例如，廣東省就可以由省財政給予山區適當的補貼，專項支持改善醫療資源的配置與提高山區醫療技術人員的待遇。這樣就可以逐步縮小醫療資源配置的地區差異，提高資源的配置水平與利用率，實現醫療公平的良性目標。

第三，設立設備互補、人員交流制度。對于醫療資源配置不均衡引起的看病難問題，業內人士曾建言，實行“小病在社區、大病到大醫院”。但問題是看病是一種特殊的消費，人們寧可選擇小病到大醫院，主要原因醫療信任問題，而醫療信任的關鍵是醫院硬件與軟件均衡資源配置。解決這一問題的路徑是，一方面采取多種舉措，縮小資源配置的差異。另一方面在現有的配置條件下，設立設備互補、人員交流制度。具體說就是要組建包括城市大醫院、中小醫院以及鄉鎮衛生院的醫療集團，一方面中小醫院、鄉鎮醫院可以依托高水平的醫院提高醫療水平，另一方面使高端醫院高水平專家經常化、制度化地到中小醫院坐診、做手術，對基層醫生實施制度化培訓。這是目前比較有效的改善資源配置與利用率的捷徑。

參考文獻:

[1]杜仕林.醫療衛生資源的重新厘定：基于大資源觀的認知視角[J].中國衛濟，2009，28(5)：28-30

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[4]楊文芳.我國衛生資源的省際分布與利用效率研究[J].中國衛生資源，2010，13(1)：8-10

[5]陳肖鳴，魏晉才.合理調配醫療衛生資源構筑多層次醫療衛生服務體系[J].中國衛生事業管理，2009,247(1)：35-36

[6]馬強.公平與效率相統一的資源節約型道路是中國“醫改”的基本落腳點[J].中國衛生資源，2009，12(1)：11-13

[7]王前強，倪建.區域衛生規劃政策低效及其治理[J].中國衛生經濟，2010，29(5)：52-54

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[9]于景艷，李樹森，于森.衛生經濟視閾中衛生服務公平與效率的關系研究[J].中國衛生經濟，2008，27(9)：70-71

[10]王昕，孫樹，耿鳳雪.用傳統的經濟學理論解析“看病難”、“看病貴”的原因和解決方案[J].中國衛生資源，2010，13(2)：51-52

[11]楊冬燕，段恒英.淺析醫療衛生資源配置與衛生服務需要、需求和利用的關系[J].中華實用醫學雜志，2009，9(3)：180-182

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以上僅僅從醫院、病床床位、衛生技術人員三大要素的數量分布方面討論了廣東省醫療資源的配置狀況，顯然這是非常不全面的，因為高端資源的配置也是一個重要的方面。下面本文將從高端資源方面進一步討論。

表2廣東省三大經濟區域三甲醫院分布情況

[珠江三角州&三甲醫院數量&東翼&三甲醫院數量&西翼&三甲醫院數量&粵北山區&三甲醫院數量&廣州&58&汕頭&3&湛江&5&韶關&1&深圳&7&潮州&0&茂名&2&河源&0&珠海&6&揭陽&1&陽江&2&梅州&1&佛山&5&汕尾&0&&&清遠&1&江門&2&&&&&云浮&0&東莞&2&&&&&&&中山&3&&&&&&&惠州&4&&&&&&&肇慶&1&&&&&&&合計&88&&4&&9&&3&]

備注：資料來源，99健康網

由表2我們可以看出，廣東省共有三甲醫院104所，其中珠三角88所，東西兩翼13所，山區3所。珠三角三甲醫院占全省三甲醫院的比例高達84.62%，是東西兩翼與山區總和的5.5倍。潮州、汕尾、河源、云浮4個地級市的三甲醫院為空白，這就意味著，這4個地級市所在的東翼與山區的18個縣（市）1155.9萬人沒有就近接受三甲醫院的治療條件。

而三甲醫院中的高端醫院幾乎全部集中在廣州市，如中山大學附屬第一醫院 、廣東省人民醫院、廣州軍區總醫院等廣東省最高端的綜合醫院以及中山大學腫瘤醫院、中山大學眼科中心等高端專科醫院也都集中在廣州市，隨著高端醫院配置的高端醫療技術人員（知名的專家、教授、博士導師）與高端醫療設備也大都集中在這些醫院。由于調查條件的限制，筆者難以對廣東省高端醫療技術與高端醫療設備的配置的具體情況一一調查落實，但僅就國家級臨床重點專科醫療單位的配置做初步分析，也可以管窺豹斑。據2014年2月20日《中國文化傳媒網》提供的資料知悉，廣東省國家級臨床重點專科醫療單位共有28家，這些高端三甲醫院分別為：分布在廣州市的有：中山大學附屬第一醫院、南方醫科大學南方醫院、廣東省人民醫院、中山大學附屬第二醫院、廣醫一、二、三院、中山大學附屬口腔醫院等21家；余下的7家有深圳市第三人民醫院、東莞東華醫院等。總之，高端三甲醫院單位全部集中在珠三角地區。

三、醫療資源的區域性不均衡性的形成原因及應對措施

從理論上看，醫療資源不均衡現象是社會逐步演化的產物。醫療資源向各種層次的政治文化經濟中心集中，古來有之，中外概無例外，但是，隨著社會的進步，良性發展趨勢是差異會被逐漸縮小。而要縮小這種差異，必須找出成因，方能對癥下藥。概括來看，2009年啟動第二輪醫改以來導致醫療資源不均衡化的原因主要表現在以下幾個方面：

第一，政府責任不到位。上世紀啟動的醫療改革，由于過分迷信市場化效應，企圖利用市場機制，一方面減輕政府的財政負擔，同時又能使老百姓享受更好的醫療服務。在打破原有的衛生制度體系之后，引導醫院加入盈利行列，大力推進民營營利性醫院進入醫療市場，同時又缺乏有效監管，其結果是醫療失去公益性特質，資源加快向政治文化中心與經濟發達地區集中，最終導致醫療改革失敗。2009年之后重新啟動的新一輪醫療改革，目標是醫療回歸公益性，使資源得到合理配置，解決人民群眾看病難的問題。但是，相當一部分地方政府，不情愿負起醫療資源配置主體的責任，堅持對公立醫院的差額撥款，企圖繼續通過市場解決問題，其結果就如鐘南山院士在第十二屆全國人民代表回答記者問時所指出的：“全世界的醫生是靠技術吃飯的，而中國的醫生是靠賣藥、用設備、開檢查來生存的，公信力當然是受到質疑的，與其說是醫生的道德缺陷，還不如說是醫院的功利性體制嚴重歪曲造成的”。

第二，經濟發展不平衡。經濟發達地區醫療資源的投入大大超過經濟欠發達地區，比如珠三角地區的GDP為山區4倍，投入醫療資源的力度的差異可想而知，所以珠三角地區的醫療資源的發展速度高于東西兩翼、粵北山區，在加上歷史上本來就存在重大差異的基礎，歷史與現實的差異疊加之后的效果，自然是醫療資源的層次與數量就會有逐漸加大的趨勢。

第三，過度市場化。過度市場化必然引導資源流向經濟發達地區。市場化使衛生醫療事業成為一種商業投資行為，在市場看來，醫療是一種商業行為，看病是為了賺錢，救死扶傷是賺錢后的附加行為，只有在經濟發達的地方投資，才能得到理想的收益。市場化的結果就是，醫療資源向經濟發達的珠三角地區聚集成為不可避免的，特別是一些高端醫療技術人員與高端醫療設備，在經濟杠桿的引導下，幾乎全部積聚在經濟發達的珠三角地區。

第四，缺乏對醫療資源均衡分配的統籌規劃。我國目前的醫療資源配置模式造成了資源浪費和閑置并存的現象，主要體現在本應該治療疑難雜癥的大醫院的專家，卻把時間投入到接診頭疼腦熱的小病上，本應接待重癥患者、急性突發疾病患者的專業資源，卻用于治療長期慢性疾病上，這樣一來造成了醫療資源的極大浪費，一些政府投入的高精端設備得不到利用，反而閑置。

綜合以上分析，醫療資源配置改革的思路主要之點是：

第一，明確政府職責，加大監督力度。改變地方政府醫療事業差額撥款的方式，目前撥款比例通常為30%，預算的70%的要由醫院賺錢來補充，這種方式在呼吁醫療回歸公益性5年來，并沒有實質性改變，除了個別地方進行全額撥款的嘗試外，絕大部分地方公立醫院，仍然沿襲此種方式，這種“逼良為娼”的醫院籌款方式必須徹底改變，實施由政府100%的全額撥款。加大醫療撥款的比例，據統計我國醫療衛生政府投入比例遠遠低于國際政府衛生支出的投入比例，造成醫療衛生的投入不足，醫院為了彌補其投入的不足進行過度醫療，看病貴的局面很難改變。因此，只有政府以制度的形式確保衛生投入的充足，才能從根本上解決問題。政府擔負的責任應該由立法的方式給予保證，并應由人民代表大會給予監督，確保公立醫院的公益性回歸，只有如此才能保證醫療資源的提升與普及。在保證政府投入的前提下，適當的利用市場機制，作為改善醫療資源的一種補充措施可以繼續運作，但應改變過度依賴市場的做法。

第二，實施對經濟欠發達地區的醫療資源補貼制度。經濟區發達地區的醫療資源的不足的根本原因是地方經濟水平低，財政能力低，改變這種局面的根本舉措是發展經濟，改變經濟的落后狀態，但涉及到歷史、自然、地緣等一系列復雜原因，不是短期可以解決的問題。如果嘗試建立對經濟欠發達地區的醫療資源給予財政補貼制度，可以使問題得到較快解決。例如，廣東省就可以由省財政給予山區適當的補貼，專項支持改善醫療資源的配置與提高山區醫療技術人員的待遇。這樣就可以逐步縮小醫療資源配置的地區差異，提高資源的配置水平與利用率，實現醫療公平的良性目標。

第三，設立設備互補、人員交流制度。對于醫療資源配置不均衡引起的看病難問題，業內人士曾建言，實行“小病在社區、大病到大醫院”。但問題是看病是一種特殊的消費，人們寧可選擇小病到大醫院，主要原因醫療信任問題，而醫療信任的關鍵是醫院硬件與軟件均衡資源配置。解決這一問題的路徑是，一方面采取多種舉措，縮小資源配置的差異。另一方面在現有的配置條件下，設立設備互補、人員交流制度。具體說就是要組建包括城市大醫院、中小醫院以及鄉鎮衛生院的醫療集團，一方面中小醫院、鄉鎮醫院可以依托高水平的醫院提高醫療水平，另一方面使高端醫院高水平專家經常化、制度化地到中小醫院坐診、做手術，對基層醫生實施制度化培訓。這是目前比較有效的改善資源配置與利用率的捷徑。

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