24例胃代食管術后吻合口、胸胃瘺治療分析

李旭 凌峰 楊紹軍 王曦 馬建強 趙芝婧

2002年3月-2012年4月，胸心血管外科對378例食管癌、賁門癌和食管瘢痕狹窄患者施行了病灶切除、胃代食管吻合手術，其中24例術后發生吻合口或胸胃殘端瘺，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性22例、女性2例。年齡6～73歲，平均57.7歲。術前合并Ⅱ型糖尿病2例、糖耐量異常2例；輕-中度阻塞性肺通氣功能障礙6例；肝功能異常3例。男性患者中19例有長期吸煙和飲酒史。術前經食道鋇餐和胃鏡檢查明確為食管上段癌5例、中-上段癌9例、中段癌5例、下段和賁門癌4例。病理切片報告鱗狀細胞癌20例、腺癌2例、鱗-腺混合癌1例、食管瘢痕狹1例。頸部吻合瘺17例，均為食管-胃全層連續縫合，其中單純頸部吻合口瘺12例、頸部吻合口瘺合并膿胸5例；胸內吻合口瘺5例，3例為全層連續縫合主動脈弓下吻合、2例為吻合器胸膜頂吻合；胸胃瘺2例使用直線切割閉合器處理胃殘端。

1.2 臨床表現與發生時間 術后早期瘺表現為心率突然增快(＞120次／min)、血氧飽和度下降、繼而出現胸腔或頸部引流物混濁、有異味并逐漸增多等。較晚期多表現為胸悶、氣促，呼吸困難伴發熱、心率增快和白細胞總數、中性粒細胞數明顯升高等感染癥狀，部份病例合并切口愈合不良或破潰,有較多膿性分泌物滲出;胸片提示術側胸腔積液或液氣胸。

本組病例出現相關癥狀的時間為:術后3～7d 16例、術后8～10d 6例,術后12d 1例,1例頸部痿口較小者無臨床表現,僅為術后1周食管碘油造影發現。

1.3 確診

13例經胃管注入或口服亞甲藍后胸管或頸部引流出現藍色液體，并證實其中5例由頸部漏入胸腔；11例經術后碘油造影明確診斷，并證實其中2例為胸胃殘端瘺。

1.4 治療方法 （1）禁食，持續胃腸減壓。（2）營養支持:靜脈高營養,通氣后經空腸造瘺予以腸內營養。（3）胸腔閉式引流，頸部和胸壁切口破潰部份及胸腔內積液出現包裹或分隔者予負壓持續引流。（4）制酸、根據引流物培養結果選擇有效的抗菌素治療。（5）根據病情選擇其它治療方法：胸內瘺病例1例經胃鏡植入食管記憶合金覆膜支架、1例胃鏡下經瘺口注入生物蛋白膠;胸胃瘺1例二次開胸行帶蒂肌瓣填塞術,1例胃鏡下經瘺口注入生物蛋白膠。

2 結果

表1 24例胃代食管術后吻合口、胸胃瘺治療結果（n）

表1顯示，本組存活16例,單純頸部吻合口瘺存活11例,經保守治療5～12d后復查食管碘油造影瘺口愈合。頸部吻合口瘺合并膿胸存活1例,保守治療16d后瘺口愈合。胸內吻合口瘺存活2例，1例經保守治療和胃鏡下瘺口注入生物蛋白膠10d后瘺口愈合,1例術后3周行食管記憶合金覆膜支架植入治愈。胸胃瘺2例均存活,1例二次開胸行帶蒂肌瓣填塞術,術后6d再次出現胸胃瘺，保守治療12d后瘺口愈合;1例保守治療和瘺口注入生物蛋白膠2周后愈合。其中隨防11例,于術后1～3月均出現不同程度吻合口狹窄，返院多次行機械擴張后能正常進食。

死亡8例,術后2周內頸部吻合口瘺合并膿胸死亡4例,其中1例合并Ⅱ型糖尿病、1例合并糖耐量受損和輕度阻塞性肺通氣功能障、1例合并肝功能異常。胸內吻合口瘺術后2周內死亡2例,其中1例合并Ⅱ型糖尿病,1例合并中度阻塞性肺通氣功能障礙和術后呼吸功能不全，術后67d死亡1例，為長期帶管的全身衰竭病例。單純頸部吻合口瘺術后17d死亡1例，為合并中度阻塞性肺通氣功能障礙和術后呼吸功能不全病例。

3 討論

吻合口和胸胃瘺是胃代食管吻合術后最嚴重的并發癥之一，治愈困難、花費大、死亡率高。通常認為其發生的原因主要與吻合技術、吻合和閉合的器械質量以及患者的身體狀況有關，尤其與吻合技術關系更為密切[1]。而與吻合技術相關的因素包括：吻合口張力、血供情況，吻合口縫合方法、胃-食管兩端匹配程度以及殘端是否殘留腫瘤等[2]。有報道證明在應用機械吻合器后，吻合口瘺的發生率較傳統的手工吻合明顯降低。胸胃安置到位后用大網膜和縱隔胸膜包埋吻合口，有助于建立側支循環和控制感染，可有效預防吻合口瘺發生[3]。近年來，多數學者強調食管癌手術胸段食管全切除，因此我們較常應用頸部手工吻合和胸膜頂器械吻合的術式,本組病例吻合口瘺發生率為6.3%,明顯高于近期大宗報道的2.6%[4]，主要與我們采用高位吻合的手術方法有關。本組病例死亡率為33%,則明顯低于報道的60～70%[5],主要與頸部吻合口瘺感染容易局限和控制有關。現將治療經驗總結如下。

3.1 預防措施

（1）術前加強營養治療，嚴格糾正貧血和低蛋白血癥等。對合并其它常見疾病，如糖尿病和糖代謝異常者，嚴格控制血糖，圍手術期血糖控制在4.2～8.5mol/L,尿糖和尿酮(-)。慢性阻塞性肺病,術前給予嚴格戒煙1周以上、呼吸功能鍛煉、吸氧、霧化吸入，甾體類藥物口服減少肺滲出、術前1～3d應用廣譜抗菌素等。肝功能異者積極維護肝功，術前1～3d應用VitK族，減少術中創面滲血。

（2）術中嚴格控制輸液量、保持血壓穩定、減少出血，結扎胸導管，根據患者術前情況決定是否鉗閉膈神經，盡可能避免術后乳糜胸等其它并發癥。

（3）高位吻合患者應在充份保留胃血供的前題下，盡可能游離胃，近端食管游離距吻合口不超過2cm，吻合完畢將吻合口固定于附近組織，前壁以游離大網膜組織貼附加強，以保障吻合口血供和減少張力。避免術后頸部吻合口瘺感染性分泌物侵入胸腔。管狀胃可減少胃潴留，有效減輕術后吻合口張力。同時，保持胃腸減壓通暢，減少胸胃潴留和胃液返流也是預防和治療吻合口瘺的重要措施之一[6]。

（4）行空腸造瘺術或置入十二指腸營養管，以維持術后腸內營養。

（5）維持術后營養治療、避免電解質和酸堿失衡。

3.2 治療經驗

（1）早期明確診斷是治療的關健因素。

（2）一經確診，充份引流、胃腸減壓、禁食、營養支持、應用制酸藥物和選擇有效的抗菌素是治療的基本措施，我們認為胸腔內感染出現局限和分隔時,持續負壓引流效果優于閉式引流。營養支持治療應以腸內營養為宜，魏祥志認[7]為食管癌術后腸內營養和腸外營養對吻合口瘺的發生率無統計學差異，但在胃腸功能恢復、血糖及電解質控制方面場內營養組有較明顯優勢。

（3）對瘺口周圍組織已出現明顯粘連，肉芽和纖維組織增生，或已形成瘺道的難愈性瘺口，可考慮胃鏡引導下注入纖維蛋白膠或植入帶膜支架進行治療。近期亦有報道DSA下經鼻-瘺口植入引流管行膿腔外引流，效果良好，創傷小[8]。

（4）帶蒂肌瓣填塞手術失敗一例，考慮為胸胃瘺大量酸性分泌物腐蝕所致。

綜上所述，我們的治療體會是：（1）術前合并其它疾病和術后合并其它并發癥是發生吻合口瘺和吻合口難愈，同時也是致死的重要因素。（2）頸部吻合口易出現瘺，但感染容易局限和控制，而感染侵入胸腔，后果亦極其嚴重。（3）保守治療是治療吻合口和胸胃瘺最適用的方法。（4）胸腔內感染越早出現包裹和局限，愈后越好。

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