人工硬腦膜減張縫合治療開顱術中并發腦腫脹效果觀察

陳偉雄

近年來，隨著社會活動多元化加劇，高能量創傷比例顯著增多，急性重型顱腦外傷為其中常見的一種類型。術中有較高并發急性腦腫脹幾率，若未采取有效措施及時救治，極易引發腦膨出和腦疝，具有較高致殘率，對患者生命構成嚴重威脅。選擇科學有效的方案是改善預后、提高患者遠期生存質量的關鍵[1]。本次共選擇80例開顱術中并發腦腫脹的患者作研究對象，均為惠州市惠陽區人民醫院神經外科2011年2月-2013年2月收治，隨機分為保守治療組（對照組）和人工硬腦膜減張縫合組（觀察組），比較兩組治療效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共選取80例患者作研究對象，男52例，女 28例，年齡 18～70歲，平均（37.4±9.7）歲。創傷原因：打擊傷10例，重物壓傷10例，交通意外傷52例，其它8例。平均就診時間（4.4±1.2）h，GCS入院評分<5分 12例，5～8分 28例，9～12分40例。CT示伴顱骨骨折31例，腦挫裂傷半中線結構移位22例，硬膜下血腫50例。隨機按觀察組和對照組各40例劃分，組間在一般資料上比較具有可比性，差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組：采用保守方案治療，以亞低溫療法、甘露醇及大量激素應用降顱壓為主。觀察組：采用人工硬腦膜減張縫合治療，術前對生命體征密切監測，取呋塞米20～40mg靜脈注射或甘露醇靜脈滴注降顱內壓，對合并傷積極處理，靜脈通路擴容，避免發生低血壓。行標準外傷大骨瓣開顱術，頭皮切口于顴弓上外耳前方選擇，長約1cm，并向耳廓上方向后下方或后正方至頂骨結節延伸，轉至額正線再向前于發際下延伸，依次在外耳道前上方約1cm處、眉弓下靠近中線處、耳前接近顳底處分別鉆一孔，切口內鉆2～3個孔。顳底骨窗可向中顱窩底擴大，以使蝶骨嵴外1/3咬除，形成骨窗后，懸吊硬腦膜，后將其呈約1.0cm放射狀切開，緩慢放出腦脊液，并對腦膜中動脈血管出血積極處理。充分暴露額葉及顳葉，清除血液及壞死腦組織細胞，并徹底止血。依據骨窗大小對人工硬腦膜選擇，人工硬腦膜的光滑面與腦腫脹緊貼，依據顱內壓力對硬腦膜行減張縫合，有較大壓力者將硬腦膜敞開。

1.3 效果評估 依據GOS分級標準評估療效。并對兩組腦膨出及腦疝并發癥發生情況進行觀察。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗，對計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組選取病例總有效率為92.5%，顯著高于對照組的65%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組腦膨出1例、腦疝2例，顯著低于對照組的4例和5例，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較 [n(%)]

3 討論

重度顱腦損傷患者病殘率呈較高水平，易引起死亡事件發生，因繼發性腦腫脹、顱內水腫、出血，救治過程中應實施開顱手術對腦挫裂傷灶、血腫加以清除，并去除骨瓣，以發揮減壓效果[2]。以往開展骨瓣減壓，因腦腫脹，無法對硬腦膜縫合，或不縫合硬腦膜，以達到充分減壓的效果，故易造成骨窗疝、腦脊液漏、癲癇、硬膜下積液、顱內感染等并發癥發生[3]。為解決腦腫脹造成的硬腦膜無法縫合，臨床開展了大量研究，如硬腦膜網狀切開、硬腦膜多處開窗術等，因未縫合硬腦膜，術后腦挫裂傷處與硬腦膜切開處易粘連，腦脊液漏、癲癇率均有較高病發風險[4]。硬腦膜對保護腦組織和維持完整的解剖結構的重要性已被公認，修補硬腦膜可使因解離膜缺損造成的腦脊液漏、癲癇、腦膨出、顱內感染等不良事件明顯減少。

本次研究中，針對腦外傷開顱術中有腦腫脹并發的患者采用人工硬腦膜修補硬腦膜減張縫合治療，預后較為理想。人工硬腦膜由豬的膜材組織選取，經處理后具有與硬腦膜類似的彈性、抗張性、柔韌性、易縫合，且不透水，硬腦膜下腔的空間在減張縫合后擴大，使術后顱高壓得到有效緩解[5-6]。人工硬腦膜減張縫合后可在腦組織表現疏松覆蓋為減張縫合的標準，以顱骨外表面與提起人工硬腦膜的中央處等高為依據。其優勢在于，寬松度得以保證，為術后高顱壓的緩沖創造了條件，并避免腦組織膨出，使腦表面受力面積增加，高顱壓得到理想的緩解。采用戊二醛組織對人工硬腦膜處理后，將異種蛋白的抗原性去除，有較好的組織相容性，使組織排斥反應減少。因人工硬腦膜為異種無組織活性的組織材實，故手術過程需嚴格無菌操作，免疫力低下及開放性顱腦損傷者禁用此項手術[7-8]。本次研究結果顯示，觀察組選取病例總有效率為92.5%，顯著高于對照組的65%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組腦膨出1例、腦疝2例，顯著低于對照組的4例和5例，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上，開顱術中并發腦腫脹采用人工硬腦膜減張縫合治療，可使高顱壓得到理想緩解，避免硬膜下脊液、腦脊液漏、腦膨出、硬膜下積液及癲癇等不良事件率，故需嚴格無菌操作，掌握適應證，降低顱內感染，從根本上提高醫療安全，改善患者生存質量。

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